Sitio Web del Dr Luis Pintos
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Informaciones Utiles

 

OSTEOCONDRITIS DE CODO

En un trabajo realizado en el Imdyr de Futbolistas Argentinos Agremiados sobre seis deportistas amateurs, pudimos observar esta patología en el codo y otra similar, a los fines del tratamiento a seguir debido al  dolor y limitación.

En cuanto a la condritis epicondílea, símil a la disecante de rodilla, fue observada en tres tenistas.

Atribuible a la suma de gestos repetidos en un terreno deficitario, en cuanto a la irrigación sanguínea, típica del lugar.

Los tres presentaron imagen de condritis positiva en Resonancia Magnética con contraste y  fueron tratados incruentamente mediante infiltraciones con acido hialurónico intraarticular, dado que no existió desprendimiento ó rata articular, y por ende sin bloqueos articulares a la máxima extensión.

Los tres volvieron a la práctica del tenis con  observación cuatrimestral y dejando en claro la posibilidad de artrosis futura.

El cuarto deportista de 17 años es boxeador y practica largas horas del día en un gimnasio del interior del país. La limitación estaba generada por dolor al impactar en la bolsa durante las horas de gimnasio.

Mediante RM también con gadolinio pudimos observar que no estábamos en presencia de una condritis, sino frente a una condrosis típica de Panner por necrosis aséptica con los bordes del epicóndilo anfractuosos, símil a una enfermedad de Perthes en cadera.

También el tratamiento fue con ácido hialurónico sin rehabilitación kinesiológica ni movilizaciones pasivas ó activas. A los seis meses no hubo cambios en cuanto a deformidades articulares ni formación de cuerpos libres. En la actualidad boxea indoloro y cumplió 18 años.

Los otros dos son gimnastas dentro de la especialidad artística.

Ambos presentaron en la fosa olecraniana calcificaciones romas ó huesecillos accesorios.

Uno de ellos dado que el tamaño del huesecillo era pequeño no interfería la máxima extensión y por lo tanto indoloro. El segundo en cambio al subirse a las paralelas con el codo en máxima extensión el dolor lo hacía declinar. En este caso la conducta fue quirúrgica con extracción del huesecillo en cuestión.

 

ARRANCAMIENTO O DESINSERCION DE LOS MUSCULOS ADUCTORES DEL MUSLO

Dentro de las lesiones musculares en el fútbol, podemos citar al ARRANCAMIENTO ó DESINSERCION, de los músculos aductores de muslo en su inserción proximal en el hueso ilíaco de la pelvis, ubicada precisamente en la rama ósea que une al pubis con el isquion.

Este grupo de tres aductores mayor, medio y menor de forma triangular invertido ó truncado conforman un gran grupo de miofibrillas que se insertan fuertemente y ampliamente abarcando su base, una extensa superficie ósea de la pelvis en su extremo proximal. Desde allí hacia abajo y afuera tomará otros puntos de contacto óseo en el tercio medio del fémur. Por último, específicamente el aductor mayor, se inserta distalmente en la cara interna del cóndilo del fémur, en una prominencia ó tubérculo óseo ó vértice del triángulo anatómico mencionado, a través del tendón del aductor.

Generalmente se habla de arrancamiento de fibras en sus inserciones proximales en la rama isquiopubiana. Estas pueden ser parciales ó totales ( muy difícilmente esto último ocurra en  fútbol). El grado de gravedad de la lesión, precisamente lo marca el tamaño de la desinserción muscular en el hueso.

 Si la lesión parcial abarca menos de un tercio de su inserción puede ser tratada incruentamente. A partir de allí siempre personalmente, las he tratado quirúrgicamente reinsertando al hueso mediante lino fuerte ó alambre,  y a través de perforaciones en la rama isquiopubiana para el anclaje.

Debemos tomar en cuenta, que puede formarse una colección hemática en el espacio que se genera entre el músculo diastasado con respecto al hueso. En dichos casos hemos observado adherido  al extremo muscular, la inserción ósea por avulsión.

En este caso el jugador y los que lo rodean escuchan el ruido que los alerta de la importante lesión.

La conducta quirúrgica, asegura que no habrá recidivas pero no acorta el período de rehabilitación concretamente, días más ó días menos a la vuelta al campo de juego.

Mi experiencia quirúrgica fue con dos marcadores laterales por derecha y en un defensa central, en los cuales no hubiera sido exitosa la rehabilitación incruenta, dadas sus funciones en el campo de juego.

 

LESIONES MUSCULARES EN EL FUTBOL

Introducción: En nuestra estadística para el Libro “ Traumatología en el Fútbol” presentamos 206 lesiones musculares en general. Luego de éstas, 39  fueron observadas en los defensores centrales y afinando aún mas, 15 fueron lesiones en los isquiotibiales internos  (semimembranoso y semitendinoso) en su inserción proximal ó sea debajo del borde inferior del glúteo, con quien se cruzan. Este entrecruzamiento se produce, dado que la orientación de las fibras del glúteo es transversal mientras que la de los isquiotibiales internos es longitudinal. Será entonces que en cada salto las fibras transversales del glúteo cizallan ó guillotinan a las longitudinales de los isquiotibiales. La suma de gestos repetidos, origina la lesión ulterior. Cito esta ubicación de los centrales en el campo de juego, pero también clasificamos otra variedad de lesiones musculares, en guardavallas, marcadores laterales , volantes y delanteros.

Etiologías varias:

1 -  La edad: influye estadísticamente, pero no podemos indicarla como causa precisa de los desgarros musculares. En verdad los mismos frecuentaron a futbolistas entre los 25 y los 30  años.

2 -  El estrés:  de la competición ó previa a la misma es quizás la etiología más firme de las lesiones musculares. El del debut en primera es casi tradicional. Numerosas son las teorías existentes en todo el mundo, en la búsqueda del motivo que causa la ruptura miofibrilar.
Cuando el deporte se mezcla con el factor competitivo puede resultar más perjudicial que beneficioso. A dicho riesgo profesional está sometido el jugador de fútbol, condición aceptada implícitamente desde el momento que lo registran en AFA.
El jugador llega al vestuario, se calza la camiseta del club y comienza la espera. A los pocos minutos sus pupilas se dilatan, la audición se agudiza, los dedos de sus miembros se enfrían y se tornan sudorosos. Ello requiere la atención del masajista con su masaje habitual, previo a cualquier partido y frecuente en la noche antes del encuentro Así medíamos la importancia del mismo, por la cantidad de masajes realizados en la noche.
Este masaje actúa como factor de relax psicofísico, donde los actores de la escena, el masajista y el jugador, intercambian pocas palabras. El jugador mira el techo mientras pasan por su cabeza jugadas extraordinarias, ovaciones que nunca terminan y la posibilidad de concretar un poder adquisitivo cierto.
Atravesar el túnel, trepar la escalerilla hacia el campo de juego y asomarse a la cancha puede significar para el jugador, el camino a la gloria ó al fracaso en la misma cantidad de tiempo.
El fútbol es una profesión inestable donde se juega el prestigio en cada pelota dividida. Allí se conoce lo efímero de la idolatría y el estrés hace su trabajo, dado que como lo indica la definición de la Organización Mundial de la Salud , “ es el conjunto de reacciones fisiológicas que prepara al organismo para la acción” más precisamente para la huida, dado que es un verdadero acto de defensa.
La conclusión es que el estrés ó descarga de adrenalina hacia el torrente sanguíneo, genera vasoconstricción y ello disminuye el aporte sanguíneo a los músculos. De ahí al primer episodio de dolor ó contractura y luego en distintos grados de evolución a la distensión y más aún a la ruptura miofibrilar ó desgarro propiamente dicho.

3 -  El origen: de donde proviene el jugador. En algunos casos de familias carenciadas con déficit nutricionales ó malos hábitos para el acto deportivo, llámese alcohol, droga y tabaco.

4 -  La bioquímica muscular: de cada individuo será evaluada por los profesionales a cargo de los planteles cuando ingresa el deportista a cada institución.
Los médicos actuantes se ocupan de dicha función, dado que después de un periodo de máximo ejercicio muscular como es el caso de una carrera corta, durante la cual aparecen grandes cantidades de lactato en la sangre, el jugador continuará respirando en exceso sobre el ritmo normal del reposo, consumiendo una cantidad considerable de oxígeno adicional. Esto ó deuda de oxígeno corresponde a la oxidación de todo ó parte del exceso del ácido láctico generado durante la actividad muscular máxima.
Si bien el exceso de dicha sustancia puede transformarse en el hígado en glucógeno, por otro lado produce vasoconstricción y fatiga muscular por intoxicación con dicho ácido láctico, producto de la combustión de la glucosa.
Por otra parte, existen en sangre sustancias que si se elevan sugieren una velocidad aumentada de destrucción muscular, estas son la creatinfosfoquinasa (CPK) y la aldolasa.
Los médicos observarán todo desequilibrio de la química muscular mediante estudios previos a la competición y posteriormente a ella, para evaluar al plantel medicamente hablando.
Se ha comprobado que los deportistas de mayor potencia en el salto y en el pique poseen un mayor porcentaje de músculos con fibras rápidas –del orden del 45 %- respecto de otros jóvenes de similar edad que poseen promedios de 33%.
Estos datos se correlacionan con las pruebas de torque isocinético de los grupos musculares protagonistas, examinados en un dinamómetro isocinético que en nuestros jugadores, se lleva acabo en el Imdyr

5 -  Según la cantidad de partidos y la velocidad con que se juega:  lo debe manejar todo el equipo técnico evaluando el trabajo de cada protagonista, sus cargas, sumatoria de prácticas y partidos con verdaderos períodos de descanso y rotaciones. No olvidar que descansar y alimentarse es también un provechoso día de entrenamiento.

Por último no todos los grupos musculares son iguales ante una lesión. No debe confundirse en cuanto a la recuperación en el tiempo, dado que un aductor de muslo reacciona mejor que el cuádriceps y una lesión en éste no es tan traicionera como en un bíceps femoral. Luego la personalidad del jugador ante el infortunio y un alto umbral al dolor será quien haga lucir al médico tratante.

 

OSTEOCONDRITIS DE RODILLA

Como en su momento hacíamos referencia al aumento de la casuística de lesiones de ligamentos cruzados, también es lógico manifestar el advenimiento de las osteocondritis.

Esto así planteado, las osteocondritis eran detectadas formando parte de un acto quirúrgico, en el momento de resolver otras patologías de la rodilla. En la actualidad la Resonancia ó la Tomografía nos las presentan en el inicio de un examen traumatológico de rutina.

Luego debimos diferenciarlas de las osteonecrosis producidas por la suma de corticoides generalmente en el niño asmático, o en el alcohólico y más adelante como producto del buceo en profundidades, secuela característica de los buzos, pues al volver a la superficie burbujas de nitrógeno intravasculares actuaban como émbolos y generaban infartos óseos especialmente en cóndilo interno de rodillas.

Sin embargo debemos tener en cuenta que las últimamente reconocidas osteocondritis, fueron estudiadas por Koenig hace más de 50 años y son las que podemos detectar en un consultorio de traumatología del deporte. Estas son desprendimientos cartilaginosos de los cóndilos del fémur ó astrágalo del tobillo y provienen de zonas vascularizadas. En cambio las osteonecrosis pertenecen a zonas sin vascularización, de allí la denominación de infartos óseos.

Es indudable la existencia del déficit puntual de irrigación especialmente en el cóndilo interno del fémur, junto al impacto traumático único ó a la suma de gestos repetidos por fricción, como ocurre especialmente en el jugador con valgismo de rodilla, el famoso "pata de catre".

En los años 70 cuando a un futbolista mayor de 30 años se le diagnosticaban "ratas articulares" en su rodilla y por ellas operado, significaba que años atrás había sobrellevado estoicamente osteocondritis disecantes de Koenig ,habiendo desarrollado su carrera deportiva con dolores articulares, sinovitis a repetición y hasta bloqueos articulares, por lo cual la conducta era quirúrgica. Nuestro jugador de hoy no sabe de la existencia de la "rata articular" pues quizás le fue detectada la condritis en su inicio y precozmente, durante un estudio por imágenes de control en cualquier pretemporada.

En la cara externa del cóndilo femoral, hemos observado desprendimientos cartilaginosos generalmente postraumáticos en los jugadores de 20 años ó como producto de la suma de artroscopias en su carrera deportiva. Esta variedad no genera bloqueos articulares producen poco síntoma y en ocasiones son hallazgos de estudios por imágenes y por ello no tenidas en cuenta, hasta que se demuestre lo contrario.

A modo de información general y sin entrar en detalles técnicos de la especialidad, existen en la actualidad tratamientos quirúrgicos, en los cuales se reemplazan dichas zonas afectadas ó caries dolorosas mediante una técnica denominada "mosaicoplastía" luego con dicha técnica, se extraen en un acto quirúrgico células cartilaginosas vecinas, se las cultiva y al tiempo en un segundo acto quirúrgico se cubre la lesión con un parche cartilaginoso también obtenido de zona vecina, a modo de bolsillo. Luego dentro del mismo se inyectan las células cultivadas con la finalidad de restaurar la zona lesionada.

No la hemos llevado a cabo en deportistas pues el parche cartilaginoso puede aumentar en demasía su espesor y generar síntomas iguales a los padecidos antes de la operación.

 

ESGUINCE CRONICO DE TOBILLO

En todo jugador con esguinces de tobillo a repetición, además de la alteración en la anatomía de su bóveda plantar etiología frecuente en esta patología, debemos tener presente otros factores etiológicos.

Dada la gran frecuencia del esguince de tobillo a repetición en el deporte y especialmente en los cavos varos, es menester evaluar otras etiologías lo que nos evitará caer en el facilismo de pensar sólo en la modificación postural mediante el uso de plantillas correctoras, que por otra parte resultan largamente eficaces.

Dichos factores etiológicos los debemos calificar en óseos; del seno del tarso; de las exóstosis tibioastragalinas y de las alteraciones condrales.

OSEOS : debemos rastrear osteomas osteoides que "aman" al astrágalo; granulomas eosinófilos, sinovitis vellosas y estructuras como el os trígono exacerbado en el jugador de divisiones inferiores. Estos en el gesto de shotear con el tarso en forzada flexión plantar, cizallan la unión cartilaginosa del os trígono con respecto al resto del astrágalo. ( ver libro Traumatología en el Fútbol, lesiones frecuentes según la ubicación en el campo de juego).

SENO DEL TARSO: Dicho seno astrágalo calcáneo tiene como techo al canal rugoso que separa ambas carillas articulares astragalinas la anterointerna de la posteroexterna. Dicho canal es estrecho posteriormente y ancho anteriormente dirigido oblicuamente hacia afuera. Su piso será la superficie articular del calcáneo intercarillas articulares con el astrágalo y su salida será por la cara externa de ambos huesos levemente por debajo y adelante del maleolo peróneo. Por otra parte este es el punto de dolor referido por el jugador.

Puede presentar sinovitis, adherencias y cambios degenerativos de sus partes blandas y el dolor puede persistir por largos períodos de tiempo. No olvidar de mencionárselo al enfermo.

La infiltración en dicha salida del seno, dirigida de anterior a posterior y oblicuamente, es analgésica y deberá complementarse con el uso de plantillas con realces externos de calcáneos.

El quirúrgico del seno del tarso no lo llevamos a cabo, por el riesgo de dañar la escasa circulación astragalina.

TOBILLO DEL FUTBOLISTA ó Impingement de O'Donoghue (1952) : La cápsula anterior de la articulación del tobillo se desgarra a veces en su inserción distal en el cuello del astrágalo por la suma de gestos repetidos ocasionados durante la flexión dorsal forzada, en cada ejercicio de reacción ó pique. Generalmente no hemos observado avulsión completa, pero si sucede la diastasis de fibras capsulares del cuello del astrágalo, con la consiguiente reparación cicatrizal y osificación subperióstica secuelar en forma de espolón.

En otras ocasiones la dehiscencia ocurre en la inserción del reborde tibial y en estos casos la osificación heterotópica se muestra como un labio filoso. Luego ello en el movimiento de flexión forzada, genera el impingement con el espolón astragalino ó imágen en beso radiográfico.

Debemos consignar como dato a tener en cuenta, que la cápsula anterior del tobillo es laxa y fácil de lesionar, luego será más densa intermaleolos y aún más reforzada en la cara posterior por los ligamentos peroneoastragalino posterior y el fascículo ascendente tibial.

Incruentamente la infiltración de ácido hialurónico junto a la rehabilitación fisiokinésica realizada en el Imdyr de FAA ( sobre superficie plato electrónico para estabilizar la mortaja astragalina) nos ha dado satisfacciones, hasta que la limitación ó el dolor nos decide a la operación resecando borde anterior tibial y el espolón astragalino.

OSTEOCONDRITIS : Las detectamos luego de esguinces a repetición con sinovitis que limita y duele. En TC y RM con contraste se observaron las mediales y las laterales en la superficie articular del astrágalo.

Las mediales tienen forma de isla pareciera separada del resto de la superficie articular de forma oval. Las laterales son superficiales en forma de oblea y ocurren postraumáticas y en el deportista de los 20 años.

Siempre intentamos con aplicaciones intraarticulares con ácido hialurónico y fisioterapia.

También el quirúrgico mediante perforaciones a través del maleolo mdial ó bien resecando dicho maleolo para la perforación de dicha carie y osteosíntesis del maleolo postperforación del nicho condral.

En las laterales sólo quirúrgico si se transformara en rata articular.

Otros especialistas optan por la mosaicoplastía conducta que nunca utilicé en los deportistas por nosotros tratados.

 

UNI Y AMBIDEXTRISMO EN EL FUTBOL

Comprobamos a diario cuando se le ofrece un objeto a un niño que tiende una mano u otra para tomarlo.

En los varones el ejemplo típico es el ofrecimiento de la pelota, con la finalidad de observar con que pierna le pega.

El chico en la fase cognitiva del objeto, pelota que rueda hacia él, podrá mover uno ú otro miembro hacia dicho objeto aún desconocido. Cuando percibe que no le ocasiona daño, pondrá en movimiento el miembro que recibe el mandato central ó sea el de su centro más activado.

A partir de allí el niño hizo en su lóbulo parietal izquierdo la percepción primaria. A continuación, cada vez que vea una pelota, identifica al objeto y recuerda la experiencia anterior. Luego le pegará con su pié más hábil por así decirlo. En este momento se ha puesto en marcha la formación del arco reflejo.

Es decir, se notifica del movimiento y que segmentos del cuerpo debe utilizar para tal fin. Idénticamente con el tiempo, será el bajar o subir una escalera. Uno calcula la altura del primer escalón y a continuación sube o baja sin mirar el resto de los escalones.

A dicha acción se le llamó Praxia ó " realización correcta de los movimientos con un fin determinado."

Generalmente el ofrecimiento de la pelota para jugar realizando el gesto deportivo, es del padre. Ahora sumará el niño, un acto más para el uso de una pierna determinada dado que surge de la imitación del movimiento que realiza el padre al shotear con la pierna elegida.

El jugador mientras espera que le llegue el balón, está más preocupado por la posible jugada que hará, que por la suma de movimientos que realizarán los distintos segmentos de sus piernas

El unidextro, que sigue siendo el de mayor porcentaje en el país, usa su pierna derecha sin pensarlo, ahora si tiene tiempo a dominarla y elaborar el uso de su izquierda según la necesidad del momento, podrá acomodar su perfil para hacerlo ó no.

En divisiones menores es importante inducir al niño al uso de ambos perfiles dado que el aprendizaje motor y la maduración neurológica será más fácil, símil al de incorporar idiomas distintos en la niñez.

El "gatear" del bebe es una actividad vital en el desarrollo de la musculatura del tronco vertebral y si el niño por diversas razones omite dicha etapa pasando directamente a la acción del caminar, perderá una etapa valiosa en su maduración neuromuscular.

Dicha maduración depende del grado de mielinización de las fibras nerviosas.

Los instructores físicos deberán alentar al niño a coordinar suma de gestos repetidos, delicados y graduales con el miembro inexperto. Pues el movimiento delicado no es más que el refinamiento de los movimientos groseros y las nuevas habilidades se basan en recombinaciones de elementos procedentes de viejas habilidades.

Conocí un técnico que ponía a un jugador zurdo a pegarle con su derecha al borde de cemento de la cancha de fútbol, en los ratos libres. A su manera lo inducía a incorporar un nuevo arco reflejo comenzando con movimientos groseros y amplios, luego seguiría con la pelota, la búsqueda del perfil apropiado y así sucesivamente la afinación y la maduración del aprendizaje.

Este principio descansa sobre una sólida base neurológica en cada persona, pero la destreza final como la velocidad, es algo que Dios sólo lo dá. Se nace veloz ó no. A continuación existen técnicas de perfeccionamiento de los movimientos para mejorarla en aquellos con aptitudes de coordinación para lograrla.

 

DESGARRO DEL BICEPS FEMORAL

En nuestro libro de lesiones frecuentes en el futbolista, tenemos a dicha patología dentro de las lesiones frecuentes en marcadores laterales de acuerdo a la estadística a través de los años en fútbol profesional.

Durante el período de tiempo transcurrido entre los años 1998 al 2003 observamos 29 desgarros de la inserción distal del bíceps de muslo ó femoral de los cuales 12 de ellos debieron ser tratados quirúrgicamente.

El mecanismo de acción lo atribuimos al complejo movimiento de aceleración y desaceleración constante, saliendo desde la posición de parado para luego repentinamente, alcanzar la máxima reacción y detenerse bruscamente, por ejemplo frente a la raya de out.

El episodio también lo observamos en el momento de taquear el balón en sentido contrario al que se dirige el jugador ó bien en el recorrido del bíceps de muslo en máxima extensión al efectuar el gesto conocido como "chilena".

A través de nuestra experiencia evaluamos esta afección por la suma de piques cortos repetidos, incrementado dicho esfuerzo durante los ejercicios de reacción durante la semana a los que son sometidos los jugadores, especialmente en aquellos que juegan por la raya y desde la misma hacia adentro.

La tan mentada repentinización del deportista necesita del movimiento explosivo de los músculos isquiotibiales y de ellos especialmente del bíceps femoral.

La lesión del bíceps en su porción distal es una lesión miotendinosa, de allí lo recidivante e importante.

Sus miofibrillas lesionadas en el primer episodio se retraen y quedan formados dos cabos que se cicatrizan parcialmente. Luego de quince días dichos cabos de lesión estarán cubiertos totalmente por dicha membrana cicatrizal que separa aún más el extremo proximal del distal . Por otra parte aparece entre ellos un líquido serohemático al que se lo puede punzar y extraer. La aponeurosis intacta generalmente pasa a modo de puente por encima de ambos cabos para unirlos débilmente. Por ello a la inspección y palpación el paciente está indoloro. Engañosa situación ésta, por lo que el jugador reaparece, con la posibilidad del nuevo episodio de dolor. Hecho este que no ocurre en otro grupo muscular, de allí "el bíceps traidor". Aquel puente aponeurótico al que hacíamos referencia, es el que se abre longitudinalmente en el acto quirúrgico para enfrentarse con la lesión y llevar a cabo su reparación.

Diagnóstico: A través de la ecografía ó aún de la resonancia se corrobora el tipo de lesión. A los siete días se observará y se palpará la depresión del corte intercabos debajo del tejido celular y piel.

Debemos verificar su estado total de rehabilitación indolora luego del tratamiento kinesiológico, con seguimientos por imágenes, para evitar el episodio recidivante pues éste será el que lleve a la reparación quirúrgica. Felizmente el acto quirúrgico presenta una rehabilitación precoz , segura y definitiva.

 

TENDINITIS ROTULIANA

Es una de las denominadas enfermedades de las inserciones o enthesitis, las que pueden aparecer junto a las de los aductores de muslo en los jugadores de fútbol. En nuestra estadística, dichas tendinitis rotulianas las ubicamos entre los delanteros dada la mayor frecuencia en ellos.

Los ingleses detectaron dicha afección en atletismo frecuentemente y las bautizaron como patología del saltador y La Cava le atribuye una patología sinovial con lo cual las presenta como Tenocelulitis rotuliana postraumática.

En mi experiencia personal a través de los años, las hemos observado a través de un síndrome compuesto de síntomas y signos que permiten al jugador desplegar su actividad en la semana y aún jugar, bajo tratamientos médicos y kinesiológicos.

Las causas predisponentes son la presencia de las "rótulas altas" de nacimiento por ello, con sintomatología de condromalacia rotuliana. Esto genera dolor local y difuso patelofemoral con molestias en la flexión de la rodilla, aún fuera del acto deportivo.

Dicha afección la describimos como el signo del micro por lo frecuente en los viajes del plantel a los lugares de entrenamiento. Para mitigar el dolor, el deportista deberá llevar su rodilla a la extensión máxima, acortando así el brazo de palanca tendinoso muscular.

Las caídas en flexión forzada de rodillas en su actividad deportiva o la suma de gestos repetidos al shotear con pelota detenida, genera dolor exquisito cuando logra la mayor extensión en el contacto con el balón o impingement rótula-fémur.

La presencia en el individuo de defectos posturales tales como pies valgos suman otro factor de fricción de la patela y ello se refleja en el deseje del tendón, aumentando el ángulo Q o ángulo abierto hacia fuera de todo el aparato extensor de la rodilla.

Todas estas causas son sumatorias para que en el jugador veterano luego de cientos de episodios microtraumáticos generen dolor y limitación para el mejor desempeño, en el campo de juego.

Algunos jugadores desencadenaron la patología luego de practicar en suelos denominados todo tiempo o tartán, o aquellos que gran parte de su actividad fue en suelos blandos o con césped altos.

Por último la enfermedad de Larsen o condritis de la rótula también es factor desencadenante de dolor. Aquellos jugadores que recibieron a través de los años dos y tres artroscopias, pueden como secuela, presentar engrosamientos de la cápsula sinovial peri tendinosa, hecho que puede generar calcificaciones que aumenten la fricción del aparato extensor, limitando el pique explosivo en distancias cortas.

La experiencia indica que el jugador de los treinta y cinco años aproximadamente, ha dejado su actividad deportiva por tendinitis rotuliana o su similar del Aquiles debido a la imposibilidad de practicar activamente en la semana. Por ende y con el ritmo de juego actual, le impedirá presentarse físicamente apto el día del partido. Todos los casos que conocí de deserciones fue finalmente por dicha causa y no otra, siempre a nivel del rotuliano y del Aquiles y a partir de los treinta años.

No debo obviar en el comentario, que durante los períodos de tratamiento y con la finalidad de obtener la recuperación del jugador, haya habido actos quirúrgicos, que siempre han tenido éxitos de corta duración y decepciones del paciente y de los que los rodean.

 

PRACTICA DEL FUTBOL EN LA GRAN ALTURA

Con motivo de la presentación del seleccionado de fútbol en La Paz por las eliminatorias mundial de Brasil, cabe preguntarse como incidirá la gran altura - 3750 metros sobre nivel del mar - de dicha ciudad en el desempeño de los jugadores.

La denomino gran altura para diferenciarla de Bogotá a 2600metros o México a 2300 metros sobre nivel. El aeropuerto de La Paz está a 4050 metros.

Buenos Aires está a nivel del mar y la presión barométrica es de 750 mm de Hg y la presión barométrica de La Paz es de 450 mm de Hg. Esto significa que disminuye la concentración de oxígeno dentro de los glóbulos rojos. Dado que los glóbulos rojos son los transportadores de oxígeno por nuestros tejidos es observable la dificultad del deportista de alta competición para reaccionar muscularmente con todo su poderío.

Asimismo se crea otra dificultad dado que la médula ósea encargada de formar dichos glóbulos al detectar el déficit de oxígeno genera instantáneamente glóbulos supletorios. Ello torna más viscoso al torrente sanguíneo con lo cual la fibra miocárdica del corazón deberá emplear una mayor potencia para bombear la sangre hacia los distintos tejidos de nuestro cuerpo y para lo cual, no está preparado. Ello se verá agravado por la deshidratación generada por la transpiración propia del acto deportivo, que concentra aún más al liquido elemento.

Los efectos que produce ascender varios miles de metros son conocidos como "mal de la montaña, puna o soroche" y fueron descriptos por el jesuita José de Acosta en 1590.

Diariamente se publican trabajos científicos dedicados a conocer la adaptación a las condiciones ambientales hostiles y paradójicamente en Bolivia está el Instituto Boliviano de Biología de la Altura y allí el doctor Jean Coudert, destacado fisiólogo francés, investigó las diferencias significativas del individuo que vive a nivel del mar con respecto al de la gran altura. Diferencia notable que también padecen los bolivianos habitantes de Santacruz de la sierra.

Las sensaciones desagradables y que a través de los años hemos observado con distintos planteles en La Paz fueron siempre ahogo temprano al esfuerzo físico, dolor de cabeza, mareos, y sangrado de las fosas nasales debido al incremento de glóbulos rojos supletorios. Todo ello genera tensión y desconfianza al deportista con lo cual merma su rendimiento notoriamente.

En cuanto a nuestra experiencia personal deportivamente tuvimos distintos resultados y siempre pernoctamos en Santacruz y viajamos el mismo día del partido, comiendo muy frugalmente y gran ingesta de líquidos, aún vía endovenosa.

Pero resultados buenos deportivamente hablando no debe ello ocultar la posibilidad de la brusca caída de la presión y el edema de pulmón.

En conclusión, la gran altura implica una exigencia a la que sólo pueden adaptarse quienes nacen y viven en alturas similares.

 

PERIOSTITIS DE TIBIA

Aporte de nuestro consultorio con respecto a la lesión del jugador Adalberto Román.

Definición: Patología microtraumática indirecta, es decir no por trauma directo, y observado por suma de gestos repetidos en los movimientos de "reacción o piques cortos", en la práctica de fútbol, especialmente en la actualidad. Dicha patología no observada en el fútbol de otros años era frecuente en cambio, en el atletismo y específicamente en aquellos que realizaban carreras de los100 metros.

El músculo que recubre la tibia y se inserta en la cresta de dicho hueso, genera pequeños arrancamientos de su inserción en el periostio durante la suma de piques ó salidas súbitas.

Como su nombre lo indica, periostio es una membrana fibrosa y gruesa que recubre la superficie de los huesos menos en las zonas articulares. En los adultos presenta dos capas y de ellas la externa transporta vasos sanguíneos y nervios.

Concretando, la suma de movimientos intensos en el pique y la salida generan arrancamientos de la inserción del músculo en la " canilla " de la tibia o cresta tibial, indoloros de momento. Los ingleses desde 1935 lo describen como "shin splints" o astillas de la canilla, término éste que todo jugador reconoce por el lugar donde siente el dolor luego de un golpe frontal en la pierna. De allí nace el uso de la canillera. Luego, en la suma de repeticiones más los agentes traumáticos del juego, el periostio puede descamarse por así decirlo. Ahí estamos en presencia del "shin splints" observado radiográficamente en la corteza del hueso y corroborado por tomografía computada como fisura de la cortical. Dicho trazo generalmente no avanza sobre el hueso propiamente dicho y en cambio forma parte del engrosamiento del periostio o periostitis de la zona afectada. A la palpación es fácil notarlo y más aún por el dolor que siente el deportista. Con el tiempo impide realizar la práctica del deporte sin limitación y aumenta considerablemente el dolor, con el contacto propio del juego.

 

ALTAS TEMPERATURAS EN EL FUTBOL PROFESIONAL: días de prácticas y partidos

El acto deportivo debe realizarse en climas aptos para el organismo, dado que éste debe  someterse al esfuerzo físico intenso, sin alterar sus parámetros internos normales.

Las altas temperaturas en horarios donde se tienen previstos los encuentros de fútbol profesional y amateur, deben ser tomados en cuenta con la finalidad de adaptar la actividad deportiva, a la temperatura reinante en el momento, junto a la posibilidad de variantes según los servicios meteorológicos, a fin de evitar trastornos agudos y secuelares del medio interno y sistema cardiorrespiratorio del deportista.

El joven deportista ha ido incrementando su poderío físico en cuanto a la velocidad y resistencia dada la exigencia de los profesores a cargo de cada plantel.

También es cierto que la Medicina del Deporte ha colaborado y perfeccionado métodos para el cuidado de aquellos. Sin embargo las altas temperaturas más la humedad ambiente hace que el estrés propio de la competencia con su vasoconstricción, altere valores del medio interno tan caros para la normal actividad del aparato cardiorrespiratorio y la respuesta del sistema nervioso y muscular ante tamaña exigencia.

A través de una sugerencia de las autoridades dirigenciales y del departamento médico de FAA se logró desde1997 que durante la exigencia física en las horas de los partidos se cumpliera con un plan de hidratación al jugador, a través de un intervalo en cada tiempo de juego.

Las beneficiadas son las células de los tejidos nobles del cuerpo, las cuales necesitan la correcta hidratación en espacios de tiempo programados para tal fin. Dichas células necesitan liberar sus productos de desechos tales como las toxinas adquiridas durante la combustión de la glucosa  entre otras, para obtener energía.

El acto deportivo insume una cantidad de agua que debería ser suministrada en cantidad de 100 a 300 ml cada 15 minutos. La evaporación es la pérdida de calor de un deportista a través de la piel especialmente y se realiza mediante la transpiración. De allí que la vestimenta en las prácticas y en el juego debería ser permeable sin nylon y mucho menos con derivados de la goma frecuentemente utilizadas en años anteriores, que aumentarían la temperatura intracorporal. En este caso la transpiración sería severa y el exceso de sudoración transforma en viscoso al flujo sanguíneo con lo cual aumenta el riesgo cardíaco al tener el corazón, que “bombear” ó movilizar por los tejidos, sangre menos fluida. Ello conlleva a un mayor trabajo del miocardio ó trabajo adicional para el que no está preparado, dado que el individuo nació en un territorio con clima templado y no tórrido como sería el del continente africano, por así decirlo.

 

LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DEL TOBILLO

El esguince de tobillo, lesión frecuente en los marcadores laterales en el fútbol estadísticamente hablando, puede ser simple o grave. Simple para nosotros, es cuando no conlleva lesión ligamentosa ni ósea. Grave en cambio, es cuando aparece como producto del esguince, una patología ligamentosa, ósea o de ambas estructuras.

La lesión ligamentosa mas frecuente observada por nosotros, a través de los años, fue la del ligamento peroneo astragalino. Ella se observa generalmente luego de una caída con el tobillo en supinación y ceden en primera instancia las fibras anteriores de dicho ligamento. Si el grado de torsión es más importante la supinación también lo será y puede ocurrir la lesión de sus fibras posteriores junto a las fibras del peroneo calcáneo. Fibras estas dispuestas verticalmente y que junto a las anteriormente descriptas conforman la pared ligamentosa externa.

El estudio de esta frecuente patología aún fuera del acto deportivo, tal como ocurre en las señoras con sobrepeso al pisar con el pié evertido, fue realizado por Leonard ya en el año 1949 para lo cual recomendaba la reparación quirúrgica, con la finalidad de evitar esguinces a repetición como desagradable secuela.

Mas adelante O'Donogue en el '58 y Barbieri, mi maestro, en el '60 fueron modificando las técnicas según el grado de la patología en cuestión. También dejamos en claro que muchas técnicas dejaron resultados inciertos a futuro. Como experiencia personal, de no decidir en agudo la reparación, nos dio gran resultado la inmovilización enyesada con cambios de yesos periódicos a medida que cedía la tumefacción, logrando inmovilizaciones sin almohadillar con excelentes resultados para la vuelta al campo de juego.

Pero también existe la lesión inversa con el tobillo en pronación e inversión del pié, generalmente en deportistas con pies valgos ó planos. En ellos el episodio genera lesión del ligamento deltoideo o medial del tobillo. Dicha estructura ligamentaria consta de dos planos de fibras dispuestas en forma de triángulo con vértice en el maléolo tibial y en todos los casos, la resolución fue siempre quirúrgica, dado el grado de inestabilidad en valgo que genera dicha patología aún para la vida diaria. Felizmente no se observa con tanta frecuencia como el anteriormente descripto y tampoco ingresaron en la estadística como marcadores de punta, sino como delanteros.

En el caso de la patología articular del tobillo por suma de gestos repetidos, ingresan aquellos con lesiones tendinosas como lo son las de los peroneos laterales cortos y largos y del tibial posterior. Este último muy frecuente y en la mayoría de los casos pasa desapercibido para el médico no alertado en lesiones deportivas del tipo crónico. Este tipo de lesión solo tiene resolución quirúrgica en caso de desgarro total dado la impotencia articular que genera.

 

FASCITIS PLANTAR

El humano tiene en su planta del pié una estructura fibrosa  o fascia. De allí que su inflamación tome el nombre de fascitis. Tensa y de color nacarado está constituida por dos tipos de fibras. Unas son superficiales y otras profundas, pero anatómicamente constituyen una sola estructura o aponeurosis plantar ubicada inmediatamente debajo de la piel y el tejido celular subcutáneo. Tiene inicio en el calcáneo o talón y de allí se irradia hacia los dedos del pié símil a una plantilla ortopédica y de parecido grosor. Para los que hacen la especialidad, además de reconocerla anatómicamente desde los tiempos en que cursaban anatomía, hasta por las exposiciones quirúrgicas, también se interesan en la distribución de sus fibras, en sus inserciones específicas y en sus puentes fibrosos hacia los dedos.

Con la máxima extensión del dedo gordo puede palparse toda la aponeurosis plantar y en ocasiones observarse roja y caliente además de dolorosa en su tercio proximal, es decir cerca de su inserción en el talón.

La estructura del arco del pié llámese valgo, plano o varo también influye en el largo de la fascia y en su tensión. Recordar que dicha fascia plantar une el calcáneo con los metatarsianos, como la cuerda del arco de Robin Hood.

La superficie donde se realiza el deporte determina si se genera fascitis o no. El ejemplo típico es el juego en  pisos duros. Ello traerá dolor en el extremo metatarsal o cabezas de metatarsianos. Si la superficie es ondulada y dura(cancha descuidada post lluvias) el dolor será en el tercio medio. Si el deportista es saltador (el central o el delantero centro) tendrá la fascitis típica con el dolor en su extremo proximal.

Pero además la fascitis puede no ser tal. En este caso estaremos en presencia de una contractura por nódulos fibrosos de la aponeurosis o enfermedad de Ledderhose, símil de la contractura de Dupuytren en las manos. Estas patologías fueron  consideradas fibromatosis de origen desconocido. En estos casos la solución es quirúrgica. Por último debemos hacer diagnóstico diferencial con las talalgias por espolón calcáneo, patología  frecuente  por arriba de los 40 años y casi específico del pelotaris, estadísticamente hablando.

Concretando, la fascitis plantar se resuelve en pocos días con infiltración de corticoides en el punto exacto de dolor. En caso de recidivas la sección quirúrgica de la aponeurosis resuelve la patología definitivamente. En algunos casos hemos observado que luego de un esfuerzo en el pique o reacción en el campo de juego, se desgarra la aponeurosis con dolor y hematoma plantar. A partir de dicho episodio el dolor cede prácticamente para siempre.

 

LA CERVICOBRAQUIALGIA Y LA TRACCION CERVICAL

El guardavallas, estadísticamente en la especialidad "fútbol profesional", es el que presenta con mayor frecuencia cervicobraquialgias o dolor cervical con irradiación a brazos y manos.

Dicho proceso doloroso lo adquiere en el transcurso de su carrera deportiva dado que ejecuta el arquero, suma de gestos repetidos con los brazos en abducción, o sea, separados del cuerpo, y elevándolos rápidamente en la búsqueda del balón en el aire. Por otra parte, puede ello exacerbarse con el roce corporal dado que los jugadores contrarios también saltan en la procura del esférico.

Ese movimiento de extensión brusca de brazos y cuello genera a través de los años, el deterioro de discos intervertebrales que originan discopatías con compresión de los filetes nerviosos, encargados de dar motricidad y sensibilidad a cada miembro superior.

Debemos recordar que la suma de dichas distensiones músculo tendinosas las realizan no solo en los partidos, sino muchas veces más durante las prácticas de la semana y a repetición durante los trabajos típicos del arquero, especialmente saliendo a cortar centros y tiros de esquina con caídas sobre el brazo extendido.
El joven guardavallas comienza dicha actividad cuando aún no se observa el cierre de sus cartílagos de crecimiento y finaliza su actividad deportiva luego de los treinta y ocho años.

Los primeros síntomas se observan en radiografías de columna cervical realizadas en controles anuales, quizás asintomáticas. Luego aparecerán cefaleas, parestesias o dormideras de los dedos de las manos junto a dolores de hombro y brazos. Sin embargo lo que hace que dicho jugador consulte es por la aparición de debilidad muscular de miembros superiores, dolor en los giros del cuello, vértigos y neuralgias en la cara detrás de las órbitas.

La Resonancia Magnética nos informa discopatías o hernias de disco especialmente entre las vertebras quinta y sexta junto a pérdida de la lordosis o curvatura normal de la columna cervical. Dicha pérdida de la lordosis normal indica compresión de la raíz nerviosa. Por ello el dolor y la debilidad muscular en los esfuerzos repetidos en abducción y distensión del plexo nervioso braquial antedicho.
Por último los estudios de imágenes a futuro presentarán secuelas artósicas en aquellas vertebras con padecimiento discal propias del arquero de muchos años de labor.

A continuación merece la patología expuesta dejar en claro que en ningún momento el jugador debió dejar de practicar ó jugar por el padecimiento neural, dado que el hacerlo no agrava la enfermedad. En cambio pueden aumentar los síntomas ó la aparición de éstos repetidamente en el año. Para ello debimos y debemos indicar el método de TRACCION CERVICAL junto a la fisioterapia clásica que la acompaña.
Durante mi vida médica en las distintas instituciones del fútbol profesional desde 1968 el tratamiento indicado y por cierto exitoso a través de los años en dicha patología, fue haber indicado como lo sigo haciendo en la actualidad, sesiones de TRACCION CERVICAL con fisioterapia sin quiropraxias.

En aquellos años dicha tracción fue como lo es ahora mecánica, en posición de sentado con un peso de tracción aproximadamente del 8% del peso corporal durante tres series de 3 minutos con uno de descanso repitiendo el tratamiento durante 10 sesiones a realizar día por medio. En la actualidad en el IMDYR y en el servicio de kinesiología la realizan con modernos equipos electrónicos de última generación que dan por tierra con aquellas opiniones de kinesiólogos que ante el desconocimiento de dicha aparatología, creen que este tratamiento para nosotros indispensable por lo útil, incruento ,indoloro y exitoso estadísticamente hablando, ha sido dejado de realizar, por antiguo o generador de riesgos que no son tales.
La casuística que poseemos es muy grande a través de los años y la satisfacción por lo observado es aún mayor

 

FRACTURAS EN EL FUTBOLISTA DE DIVISIONES INFERIORES

Contra lo que podría suponerse y estadísticamente hablando, los huesos de los jóvenes futbolistas que sufren fracturas en el campo de juego no son los de las piernas, que permiten que el deportista recorra la cancha sin pausa en la lucha por el control de la pelota. Sino aquellos que se encuentran en los miembros superiores y que sucumben durante las frecuentes caídas, especialmente en nuestros días donde lo físico impera ante la técnica.

Los huesos se quiebran porque deben soportar presiones superiores a su fuerza intrínseca y en algunos casos por déficit muscular, dado que "el hueso es sólo lo que el músculo quiere que sea". Pero lo singular del caso es que, según los estudios en nuestro IMDyR el 2% de los adolescentes entre 10 y 16 años que juegan futbol sufre la fractura de algún hueso de dichos miembros, mientras que tan solo el 1% se ve afectado por una fractura de la pierna.

Dentro del grupo de los que sufren fracturas en miembros superiores, el promedio de fracturas lo encabeza la muñeca, y muy cerca los huesos del antebrazo. Luego durante la niñez y la adolescencia todos los huesos se encuentran en permanente cambio debido al crecimiento, por eso el tratamiento que requieren los sufridos elementos óseos de un niño ó de un adolescente de divisiones inferiores del futbol, será muy diferente del que se emplea en los de un maduro jugador profesional.

La diferencia no la hacen la destreza o el profesionalismo del deporte en cuestión, sino la edad de quien ha sufrido una fractura jugando futbol. Estas son tan diferentes de las que padecen los adultos, como son diferentes por ejemplo, los trastornos psíquicos o los cardiovasculares en estas etapas de la vida.

Y allí está la el quid de la cuestión. Porque los métodos tradicionales para la curación de una fractura pueden resultar poco efectivos en el caso de que se trate de niños. Especialmente en el campo de la cirugía ortopédica.

A diferencia de lo que sucede en adultos, en los jóvenes jugadores los yesos, por citar un tratamiento incruento y soportado por tiempos prolongados, no suelen generar las rigideces observadas en el adulto y responden fácilmente ante adecuadas rehabilitaciones. Algo distinto ocurre en los adultos, por ejemplo.

Y una vez llegada la hora la fisioterapia generalmente no la es necesaria para los niños. En cambio si es bien recibido es el hielo, férulas, vendajes suaves y aquellas rehabilitaciones que no causen dolor.

Dicho dolor restringe los movimientos y debe ser tomado en cuenta siempre, pues es un buen consejero de que algo no funciona bien.

En lo posible los padres e instructores deberán dejar de lado ansiedades perniciosas y dejar que el tiempo de rehabilitación junto al trabajo del médico completen su labor.

 

PUBIALGIA DEL DEPORTISTA

Etimológicamente, deriva de PUBIS por la zona que ocupa y ALGIA que significa dolor de dicho lugar del abdomen . De ello se desprende que hablemos de PUBIALGIA. Distinto sería especificar dicha afección como pubalgia dado que sería la conjunción de PUB, especie de bar, y ALGIA dolor.

Definición: Entidad poco divulgada en la ortopedia pues la bibliografía suele ser escasa dado que su etiología es proteiforme y con cuadros diferentes en su evolución.

La pubialgia se caracteriza por un dolor errático que comienza en la zona lumbar L2 L3 y se irradia a la ingle siguiendo el territorio del nervio Crural hasta la cara interna de la rodilla, pasando previamente por la zona de los aductores de muslo.

De allí que la presentemos como una INGUINOCRURALGIA. Ahora bien, cuando el dolor en su largo recorrido se instala en el pubis, allí sí tomará el nombre popularizado en el deporte profesional, pubialgia, que puede ser mononeural o bineural si afecta ambos nervios crurales.

Instalada en el pubis y sólo allí, en Barcelona especialmente a través de los discípulos del doctor Cabot, la clasificaron dentro de las osteítis del pubis ú osteopatía púbica. Nosotros en cambio preferimos ocuparnos de las partes blandas de la afección, pues su inserción ósea forma parte de otra afección que luego veremos.

Etiología: Su dolor de comienzo en el plexo lumbar es exacerbado por el sobreuso de los músculos abdominales generado por muchas repeticiones, realizadas generalmente en las pretemporadas. Esta sintomatología incrementa si presenta el jugador pies planos o valgos, o radiograficamente observamos espinas bífidas ocultas de la 5ta lumbar ó 1era sacra como así también dismetrías de miembros inferiores.
Interrogatorio: La evolución del dolor despista a propios y extraños dado que aparece erráticamente un día en el pubis y otro en la ingle o en el aductor del muslo.

Algunos jugadores fueron tratados por épocas con diagnóstico de lesión muscular de aductores , por hernias inguinales y aún por orquitis, dado que en algunos casos el dolor testicular es lo que llama la atención del paciente.

Es la patología que deja jugar. A favor tiene que no se agrava y en contra que repite. En ocasiones es problemática para el médico no experimentado, pues un jugador puede presentar síntomas de dolor y limitación que le impiden jugar y practicar, por el mismo espacio de tiempo que una lesión de rodilla operada.

Diagnóstico: Se llega a éste por el dato que aporta el jugador, quien relata que en los últimos diez minutos del partido no puede shotear pelota detenida. Luego las primeras 48 hs post partido tiene dificultad para caminar, con dolor exquisito en pubis o abdominales. Al 4to día mejora y hasta puede realizar ejercicios con pelota, lo cual puede el deportista ser señalado como simulador.

Comentario final: Es una patología neurálgica no muscular de larga evolución si se la trata bajo diagnósticos erróneos al principio. Los distintos estudios por imágenes no aportan mucho si el médico no tiene clara la evolución precoz de la enfermedad.

Cuando el dolor es puntual y solamente en el pubis se denomina PUBIALGIA y cuando existe radiográficamente condritis de la articulación de la sínfisis del pubis, según Cabot será osteítis pubiana. En estos casos el dolor se localiza específicamente en la inserción de los aductores de muslo y ello fue denominado ENTHESITIS, deriva de enthesos ó inserción. Cuando se decide la conducta quirúrgica, especialmente en los casos rebeldes al tratamiento incruento, se realizará sección y desinsercción de dichos tendones separándolos de su inserción pubiana, con lo que se obtiene evitar la enthesitis dolorosa por tensión. Nunca los he vuelto a suturar precisamente con la finalidad de debilitar dicha tensión miotendinosa".


Tiene a su favor que puede el jugador integrar el equipo bajo tratamiento con infiltraciones pues no agrava el cuadro ni su anatomía miotendinosa.

En los casos rebeldes a los tratamientos incruentos, la solución es quirúrgica.


SINDROME DE HIPERTERMIA MALIGNA

Este síndrome es de carácter hereditario sin embargo puede no ser transmitida a los hijos pero si puede estar presente en otros familiares por ejemplo un hermano.

Geográficamente en EEUU se presenta un caso cada 50.000 adultos y generalmente en adultos jóvenes.

Esta hipertermia maligna es significativa en el acto quirúrgico durante la anestesia y nosotros los cirujanos podemos en las preliminares, bucear la posibilidad de la afección, si existiera otro familiar que la haya padecido en un acto quirúrgico. Dato este a consultar en la entrevista previa. Además nosotros ortopedistas tendremos algún indicio en caso que el paciente presentara como antecedente, cifoscoliosis, miopatías, pié zambo o escápula alta.

En nuestro conjunto de pacientes en los que predomina la práctica deportiva es siempre aconsejable solicitar en los análisis  CPK, pues suelen los deportistas que trabajan físicamente erróneamente en exceso ó deficitariamente, acumular dicha sustancia.

Si existiera un aumento considerable indicaría lesión de miofibrillas de etiología variada o intoxicación por ácido láctico.

El fenómeno hipertermia maligna lo desencadena un hipermetabolismo de los músculos estriados de allí lo explicado anteriormente. Dado que no se reconoce ciertamente el mecanismo exacto, la hipótesis más cercana es un exceso de liberación del calcio intracelular.

Luego dicho incremento repentino activa la contracción muscular y la hidrólisis del adenosintrifosfato, genera grandes cantidades de dióxido de carbono, calor y ácido láctico. Todo ello acelera enormemente el consumo de oxígeno.

Dicha evolución desencadena taquicardia, taquipnea, arritmias, incremento de la temperatura, de allí el nombre, y  midriasis. Puede finalizar con paro cardíaco.

Como decíamos al principio esta hipertermia maligna se presenta durante la anestesia general y con el uso de sustancias como la succinilcolina, no así con anestésicos locales.

Inmediatamente el tratamiento de ataque que utiliza el anestesista es el dantroleno sódico fármaco que evita y yugula el ataque. Su acción reconocida es la disminución de la liberación del calcio, anula la contracción muscular y restaura el metabolismo.

Como cirujanos precavidos debemos tener en cuenta aquellos datos preliminares y la presencia de CPK aumentada en los análisis. Desgraciadamente o afortunadamente, inexplicablemente enfermos que padecieron en anteriores actos quirúrgicos dicha hipertermia en la siguiente operación nada padecen y aquellos que no la padecieron la pueden presentar en un segundo acto quirúrgico.

Recordará el anestesista que el primer signo notorio es la taquicardia.

El dantroleno es el medicamento clave y todos los quirófanos deben contar con dicha droga.

Luego aquellos pacientes que padecieron hipertermia maligna pueden ser sometidos a reoperaciones si las necesitan. La anestesia alternativa será regional en lugar de la general y previamente suministrar dantroleno endovenoso de 2.5mg por kilo de peso.

 

LOS VIAJES EN AVION DE VARIAS HORAS EN EL FUTBOLISTA: limitaciones en el rendimiento y a la eficiencia a la hora de competir

El futbolista, en cualquier ubicación en el campo de juego realiza un gasto de energía, unas veinte veces más que cuando está en reposo.  El jet-lag es la pérdida de capacidad psicofísica provocada por un vuelo transmeridiano, sea éste diurno o nocturno, durmiendo o despierto.

Entre Madrid y Bs Aires nos separan cinco husos horarios, luego el organismo del futbolista de alta competición necesitará no menos de cinco días para adaptarse a su nuevo reloj biológico. Algo imposible, dado que se viaja y se juega dentro de las 48 has y se regresa  aproximadamente a las 72h.

Las funciones orgánicas sufren este temporario deterioro por el solo hecho del vuelo atravesando los meridianos y pueden aún empeorar si las condiciones del viaje nos impidieron descansar.  No hay medicación que mejore significativamente ese estado, solo el paso de los días lo corregirá.

Luego el  hecho de repetir periódicamente esos viajes, no mejora el resultado y los pilotos lo han comprobado. De allí que los jugadores de la selección, no están exentos a los trastornos neuromusculares propios de la sumatoria de viajes y exigentes competencias deportivas.

A pedido de los pilotos de las líneas de Latinoamérica y de España, hace unos años dirigimos junto al Dr. Alberto Leveroni un estudio de la fatiga de vuelo llevado a cabo en el IMDYR de Futbolistas Argentinos Agremiados. Ello determinó algunos cambios en el diseño de ciertos vuelos.

En el caso de los futbolistas existe, además, la necesidad de recuperar el nivel de entrenamiento pues más allá de los 10.000 metros, se pierde la capacidad aeróbica y la eficiencia metabólica.

Los vuelos de largas distancias con rápidos cambios de husos horarios y mayores a tres horas, producen una disociación del reloj biológico circadiano con respecto al horario del lugar. Existen factores importantes como la luminosidad que penetra por las ventanillas que exita al sistema neuromuscular a través de la visión y  contrae la musculatura, originando fatiga especialmente, durante la ingesta de comidas. Por ello aconsejamos realizarlo con las ventanillas bajas.

Por supuesto que todo ello ocurre en todo tipo de pasajero, turista, comerciante ó deportista de alta performance y la resincronización lleva un tiempo similar. Sólo que el deportista debe además recuperar su nivel de aptitud física, para ser utilizada nuevamente en la siguiente exigencia deportiva .

Existen estudios serios como los de la doctora Fernanda Ceriani, del Instituto Leloir. Dicha profesional es una científica destacada internacionalmente por sus estudios de los relojes internos del organismo, que generan los ritmos biológicos. Ella acaba de resultar ganadora del premio L´ORÉAL-UNESCO.

En nuestra experiencia con este tipo de traslados aéreos y las evidencias en Medicina del Deporte del mundo entero, reiteramos que es fundamental para sostener la salud de nuestros futbolistas respetar las leyes de la biología humana cumpliendo los tiempos de adaptación a los cambios rápidos de husos horarios.

Así como los pilotos comerciales deben evitar la fatiga de vuelo que incluye el jet-lag, los futbolistas deben conocer las causas y los efectos de esta perturbación dado que un partido de futbol, produce fatiga neuromuscular que requiere de varias horas de recuperación. En este caso entonces, se observará una sumatoria de fatigas que merecen una rehabilitación "ad integrum" respetando los tiempos de reposo físico.

Sin embargo en jugadores de alta performance, la fatiga inducida por un partido de futbol se produce en menor medida que en los del amateurismo dado que su recuperación es más rápida.

Dicha fatiga se determinará por una combinación de factores centrales y periféricos los que disminuyen el rendimiento, tanto de la resistencia aeróbica como del pique. Estudios recientes en equipos europeos demuestran que recién después de 48 hs. de recuperación psicofísica se alcanzan los niveles de potencia y resistencia similares a los de antes del encuentro.

 

LA CONDUCTA DEL "SE GUAL"

Si bien esta reflexión no tiene la pretensión científica del resto de los artículos, hace al meollo del asunto, que es el aprendizaje y el deseo de ejercerlo.


Nuestros estudiantes universitarios, por diversos motivos, han dejado paulatinamente a través de los años de pretender lo mejor para ellos. La excelencia no significa conquistar como sea un título habilitante, sino lograrlo compenetrado y convencido que dicho logro sólo es el comienzo de una "casi perfección" que debemos obtener para ejercer la profesión, sin hacer mal en primerísimo lugar. A partir de esta premisa desarrollaremos con todos nuestros conocimientos la profesión elegida correctamente.


El que tuvo la vocación desde un primer instante recibió el mandato de Dios, dueño absoluto de dicha vocación, dado que un día nos despertamos y le comunicamos a nuestros allegados "voy a ser médico" u otra profesión. ¿Quien se lo dictó? Sencillamente no lo sabe. Fue Dios. Luego nosotros iremos buscando motivos y aún cambiando el rumbo de dicho llamado, de acuerdo a opiniones de los que nos rodean, generalmente enfocadas al posible éxito monetario futuro.


Desgraciadamente aún tiene plena vigencia en nuestro país, el tango " Cambalache", ruego asesorarse de la letra o parte de ella. Y lo que es peor y me movió a presentar este artículo, es recordar una frase de Juan Carlos Altavista en los años ´60, del programa de TV " Polémica en el Bar". Dicho actor encarnando a Minguito, cuando lo corregían por utilizar incorrectamente el vocabulario, respondía muy suelto de cuerpo: "se gual".


Frase ésta graciosa es en la actualidad,  desafortunadamente, un resumen apretado con el que se logra contundentemente dejar en claro que dá lo mismo que algo esté bien o mal.


Ocurre en todos los órdenes de la vida, con la poca predisposición al cuidado de nuestra religión y su cumplimiento, con la alteración de los valores y el respeto hacia nuestros mayores, con el exasperante descuido de las formas en el trato diario. En fin, la injustificable vigencia de las estrofas del Julio Verne tanguero, Don Enrique Santos

Discépolo. Dice el escritor español Javier Marías "Una de las características de esta época haragana y reacia al esfuerzo es la tendencia a persuadir a todo el mundo de que el tipo no tiene que avergonzarse ni arrepentirse de nada y ha de estar muy orgulloso de como es."


La verdadera ignorancia no es la ausencia de conocimientos decía Karl Popper, sino rehusarse a adquirirlos.


Dice Guillermo Jaim Etcheverry "El ser alumno de cualquier nivel, requiere una disposición a aprender basada precisamente, en el reconocimiento previo de que algo nos falta, de que queremos o necesitamos adquirir aquello de lo que carecemos ó al menos que debemos desarrollar con la ayuda de otros. Si no se admite la falta, es más si orgullosos de ella se la exhibe con desafiante despreocupación, no hay posibilidad alguna de superarla. Sin esa actitud de humildad que está desapareciendo, no se es alumno."


Gran parte de esta conducta "me da igual" son culpables el padre o madre, o ambos. Ellos han convertido a su hijo en un ídolo que no es tal. Es sólo un niño que carece de todo conocimiento y experiencia, y por ello debe adquirir ambas con disciplina y respeto al que se las brinda. El opuesto es lo que se observa. Al maestro lo consideran rival del alumno y éste, con sus padres como defensores de área chica, hará lo posible por maltratar al docente, el encargado de ilustrar y corregir a ese ídolo que cree ser, o que le hicieron creerse, una obra terminada desde el principio de su vida.


Desafortunadamente las políticas de enseñanza son facilistas comparativamente a las de nuestros años, del 50 o 60. En aquellos años paradójicamente, los profesionales en distintas disciplinas se destacaron en nuestro país y en todo el mundo, y crearon a su vez a otros profesionales destacados, dejaron bibliografía estupenda y fueron ejemplos para imitar, especialmente en América, sobre la base siempre de la exigencia en las aulas como la disciplina, el bolillero inapelable y aún el "paseo por todo el programa" según el criterio del profesor. El cumplimiento con dichos requisitos no mataba a nadie y por el contrario colaboraron a forjar nuestro espíritu y  personalidad para luego ejercer correctamente nuestra profesión.

En el último ranking de educación en el mundo –PISA- los 7(siete) primeros puestos fueron para los asiáticos. Claro, no faltó la opinión actual sobre dichos ganadores a los que se tilda de estudiantes provenientes de sistemas autoritarios ????. Luego Alemania en el puesto 16, Francia en el 25, Reino Unido en el 26 y Argentina en el 59. A la vista de los resultados y tomando en cuenta que las evaluaciones fueron para todos iguales, no sería bueno volver a la exigencia que tuvimos nosotros y nuestros antecesores, aún a riesgo de ser acusada la metodología de autoritaria??


En el mundo del espectáculo nos hacía sonreír Mario Fortuna, el que decía "Agarrá los libros que no muerden".

 

LUMBALGIAS: diversas etiologías

Cuando un paciente refiere un "simple dolor de cintura", para nosotros dicho signo es una lumbalgia, y detrás de ella una gran variedad de etiologías. Dichas etiologías las debemos tener presente en nuestro disco rígido cerebral, especialmente y en primer término para saber si este paciente corresponde a nuestra especialidad o no, lo que es muy importante.

Dado que es una de las patologías con mayor promedio en el mundo de causa litigio-médico laboral, todos los médicos, traumatólogos en especial, suelen tener su propia estadística de posibilidades de dolor y/o limitación de movimiento.

En mi experiencia personal, y repito, otros profesionales tendrán la suya, las clasifico en :

  • Abdominales: ginecológicas, urinarias, gástricas, intestinales, etc.
  • Emotivas: tensiones varias, período pre menstrual, estrés, aún el simulado por temores o por intereses varios.
  • Ortopédicas:
    • Posturales por dismetrías, pies valgos o varos, genu valgo o varo, recurvatum.
    • Cifóticas por TBC.
    • Congénitas por sacralización, lisis-listesis, espina bífida, conducto o canal estrecho, escoliosis idiopáticas, etc.
    • Infecciosas u osteomielitis, etc.
    • Reumatológicas por espondiloartosis simple, espondiloartrosis anquilopoyética, artrosis interfacetaria.
    • Osteocondríticas o enfermedad de Scheuermann.
    • Osteopáticas por acondroplásia, enfermedad de Paget, sinostosis vertebral, hemivertebras, etc.
    • Tumorales  primitivos o metastáticos
  • Traumatológicas: por fracturas del cuerpo o de las apófisis y láminas, fracturas en cuña de origen osteoporótico post caídas, discopatías post esfuerzos.

Cuando un enfermo se sienta delante nuestro con "sobres grandes" de diagnósticos por imágenes, mientras escuchamos sus relatos debemos poner en marcha el disco rígido cerebral para recordar por lo menos estas etiologías de lumbalgias agudas o crónicas. Nuestra Señoría el Juez tendrá poco para reprocharnos si Dios así lo permite.

 

RESONANCIAS MAGNETICAS: Solamente como examen complementario

El subtítulo significa que la regla de oro de la medicina es el examen semiológico cuidadoso del enfermo. Luego todo tipo de diagnóstico por imágenes debe formar parte del examen complementario, sólo para corroborar lo evaluado en la consulta.
Ahora bien, el médico debe ser quien solicita el tipo de imagen según necesidades y no el paciente, quien cree sentirse mejor atendido si se le pide pruebas elaboradas. Lo que es peor, es que las pueden exigir abogados ó jueces, mal o deficientemente asesorados.
Una resonancia magnética es una excelente herramienta y distinta a las demás en manos de un especialista experimentado. Este puede obtener datos muy útiles, especialmente en los casos de enfermos con dos o más diagnósticos parecidos y posibles, o cuando debemos descartar tumores junto a tomografías, especialmente en ortopedia.
James Andrew, muy conocido ortopedista de planteles de béisbol en Florida, explicaba en una reunión que sometía a principio de temporada a todos los lanzadores (pitchers) al estudio con resonador. Ninguno presentaba limitación en los lanzamientos ni dolor, sin embargo el 87% presentaban lesiones parciales ó totales del manguito rotador del hombro ó del tendón supraespinoso.
Dicho profesional cerraba la charla de esa noche, diciendo que "si buscas un motivo para operar el hombro de un pitcher, hazle una resonancia magnética. Ante la imagen nadie dudará del acto quirúrgico."
Todo debe correlacionarse frente al enfermo de alta competición, pues en mi experiencia particular con guardavallas, basquetbolistas , tenistas y rugbiers, todos categoría seniors, he visto que se desempeñaban diariamente y activamente en sus disciplinas deportivas algunos sin y otros con dolores articulares leves, a pesar de resonancias positivas con lesión del supraespinoso ó de todo el manguito rotador.
Dichos deportistas usaron su hombro mucho más que el resto de los pacientes no deportistas, sin embargo, en una secuencia de estudios en empleados de oficina también observamos post los 50 años, imágenes similares a los antedichos.
El paso del tiempo ha hecho que el elevar el brazo por encima del hombro en miles de oportunidades desde nuestro nacimiento, nos puede ocasionar la lesión de hombro y nosotros desconocerla por falta de sintomatología que nos lleve a la consulta médica.

 

FRACTURAS DE LA MANO: Experiencia en guardavallas

En el tratamiento de las lesiones de la mano lo perfecto no es amigo de lo bueno. Buscar la perfección de una reducción anatómica y especialmente radiográfica, no siempre conduce a una función normal, especialmente en el deporte de alta competición durante el cuál se pretende acortar tiempos de recuperación.
Con frecuencia resulta preferible aceptar una posición no exactamente anatómica de una fractura si a través de férulas y movilizaciones precoces, lográramos mejor función de la mano como unidad.
En general se prefieren métodos cerrados para el tratamiento de las fracturas y luxaciones de la mano en lugar de procedimientos quirúrgicos. Luego cuando ello fuera necesario debemos elegir la técnica menos invasiva para obtener el deseado éxito para la vuelta al trabajo.
Con pocas excepciones la inmovilización prolongada ó sea más de tres semanas, no está indicada en el tratamiento de esta entidad, dado que la consolidación clínica de las fracturas precede por semanas y con frecuencia, a los signos de consolidación observados radiográficamente. De allí que podemos aconsejar movilizaciones activas precoces una vez asegurada la estabilidad observada en la semiología de la mano.
Cuando se intenta restaurar la posición, la angulación y la falta de aposición resultan más fáciles de detectar que los errores de rotación, inclusive estos defectos se observan después de la consolidación cuando el paciente intenta cerrar el puño y aprecia que un dedo queda cabalgado sobre otro ó se desvía hacia un lado.
Cuando se utilizan métodos de reducción cerrados en fracturas con inestabilidad rotacional la “sindactilia” mediante tela adhesiva a un dedo adyacente no lesionado, puede ayudar a prevenir los cambios rotacionales.
Es común en el guardavallas que padezca la lesión del extensor del meñique ó mallet finger por impacto directo del balón sobre el extremo distal de la uña. En ese caso si debemos inmovilizar por 21 días la falange distal en hiperextensión cuidando al mismo tiempo de  mantener la interfalángica proximal en flexión funcional de una mano. Ello es fundamental pues una articulación rígida en extensión genera un dedo torpe para los movimientos de la pinza con el pulgar, con lo cuál todo el resto de los movimientos necesarios para la vida diaria se verán limitados en la función.
Existen excepciones en las que el tratamiento debe ser quirúrgico para lograr una reducción estable, en dicho caso lo hemos realizado con pequeños clavos de Kirchner, política
aparte. Es deseable esperar una semana ó diez días hasta obtener la total disminución del edema postraumático especialmente si el enclavado será percutáneo. Y por lo más arriba  descripto es siempre aconsejable la reducción a cielo abierto, cuando el trazo de fractura afecta la articulación con riesgo de impedir la flexión completa.
Las mayoría de la luxaciones se pueden resolver incruentamente salvo en aquellas inestables carpo metacarpianas como la fractura de Bennett.

 

EL DEPORTE ES SALUD EN TODO SENTIDO

Hoy en el mundo se confirman claramente, dos corrientes diferentes dentro de un mismo denominador: “el deporte”.
En la primera ubicamos al deporte de elite o profesional caracterizado por llenar estadios, fanatizar, crear ídolos en lugar de líderes y movilizar a las masas. Luego debemos reconocer que junto a ello se interrelacionan  la violencia, el doping, el comercio desleal y el falso nacionalismo.
En la segunda corriente del deporte, situamos al amateur para obviar al “para todos”, donde ubicamos la necesidad de armar un programa, cuya necesidad de llevarlo a cabo, les propongo en este texto.
Como introducción al tema menciono brevemente algunos aspectos de la importancia y valor del deporte, en la vida moderna y la salud.
Podemos decir sin temor a exagerar que el hombre prácticamente se ha inmovilizado. La automatización lo ha inducido ha ello, lo ha rodeado de ruidos y lo ha forzado a una intensa concentración mental. La industrialización y la motorización reclaman constantemente del hombre medio más precisión y gran paciencia, por ello la espontaneidad ,el esfuerzo físico y el interés en lo personal no encuentran fácilmente un lugar en las monótonas tareas habituales de sus trabajos.
Hace tiempo que en EEUU se habla del soft american, el que a partir de los 30 años se torna blando y apagado. Desde 1961 en este país se tratan enfermedades del individuo subejercitado, nueva categoría de pacientes víctimas  de la falta de ejercicio de nuestro mundo tecnológico. Ello demuestra que el hombre sentado sufre y aparece la alarmante tendencia al episodio cardiovascular. Entre los 45 y 55 años el infarto golpea despiadadmente, afección ésta, que no respeta rangos dado que por igual se observa en obreros , empleados calificados u dinámicos ejecutivos.
El profesor Jurgen Palm, ex presidente del Comité Olímpico Alemán de los años 80, entre sus claros conceptos en conferencia a la cual asistí, mencionaba que el Instituto de Medicina del Deporte de Berlín había presentado al gobierno el costo que generaban las enfermedades cardiovasculares debidas a la inactividad de los alemanes. La suma sería en el año de 4000 millones de dólares equivalente a la décima parte del presupuesto gubernamental. Esta cifra significaba que cada ciudadano debería pagar aproximadamente 200 dólares anuales para financiar la inactividad física de sus conciudadanos.
En nuestro país diariamente el deporte amateur va creciendo poco a poco, lejos todavía de lo ideal. Dicho crecimiento se debe a éxitos observados por equipos representativos en distintas disciplinas en Argentina y especialmente en el exterior. Por lo menos para nosotros la imagen del deportista exitoso, tiene un valor agregado que ayuda o induce al joven y aún al seniors, a incorporarse a una actividad deportiva.
Desde los medios de difusión y dependiendo del estado la iniciativa, debería estimularse a la actividad amateur para el máximo de los componentes de la sociedad.
Para ello deberíamos contar con instalaciones deportivas para la comunidad que los albergue en distintos horarios previos ó posteriores a la actividad laboral. En ellas deberían planificarse actividades para las distintas edades y condiciones físicas, incluyendo a aquellos con alguna discapacidad.
Agregar programas de ejercicios a realizar en los hogares, con control periódico en aquellas instituciones, controlando y reprogramando según evoluciones. Organizar caminatas y todo tipo de deporte, aún clases de bailes, siempre apuntando a rehabilitar, fortalecer y corregir déficit posturales y del equilibrio por ejemplo en el Parkinson, afección común e invalidante.
Siempre deberá existir el aliciente del premio para todos aquellos que alcancen un mínimo de rendimiento, observando todos que con esfuerzo se logran metas pautadas.
Considerando que el deporte no competitivo es un medio y no un fin, creo que debemos inspirar a todos nuestros conciudadanos a que participen activamente, en alguna tarea corporal dado que no debemos ignorar que las generaciones  de hoy en día  pasan 150.000 horas sentadas, dado el auge de la computación para todas las edades.
Por este motivo sostengo y propongo combatir la inactividad en un mismo plano y con la misma intensidad que al analfabetismo. 
 

 

DESGARRO DE MUSCULOS ISQUIOTIBIALES.

En nuestro libro de lesiones en el fútbol según la ubicación en el campo de juego, tuvimos presente estadísticamente, que lesiones en este grupo muscular y  en un determinado período de tiempo, fueron 206 de las cuales en los marcadores centrales ocurrían en 39 casos.
He elegido este ítem para realizar un recuento de las distintas etiopatogenias de dicha lesión.


 1- La edad:  influye estadísticamente pero no podemos indicarla como causa precisa de los desgarros musculares. En verdad los mismos frecuentaron a futbolistas menores de 25 años.
 
2- El stress competitivo: durante la competencia ó previa a la misma, es quizás la etiología más firme junto a la de la frecuencia de partidos, con poco intervalo de descanso.
Esto último hará junto a otras verdades, que es muy difícil mantener a través del campeonato la misma formación. Siempre se insiste en el fútbol que viví como aficionado y luego aún durante mi desempeño en los equipos, que el hincha podía recitar la formación de memoria ó la única que salían en los álbumes de nuestras recordadas figuritas.
Al final de este artículo describiré dos formaciones ó seleccionados SIN tiempo. Uno estará formado por once jugadores a los que ví como aficionado. El otro también SIN tiempo es con jugadores que tuve en los equipos ó a los que enfrenté desde 1968 año de mis comienzos.
Numerosas son las teorías existentes en todo el mundo en la búsqueda del motivo que causa la ruptura miofibrilar.
Cuando el deporte se mezcla con el factor competitivo puede resultar más perjudicial que beneficioso. A este riesgo profesional está sometido el jugador de fútbol,condición aceptada implícitamente desde el momento que lo registran en AFA.
El jugador llega al vestuario, se calza la camiseta del club y comienza la espera. A los pocos minutos sus pupilas empiezan a dilatarse, la audición se agudiza,los dedos de las manos y los pies se enfrían,sus palmas y plantas están sudorosas por lo que requiere la masoterapia  habitual previa al partido.Este masaje actúa como factor de relajamiento psicofísico donde los dos actores de la escena,masajista y jugador,intercambian pocas palabras. El jugador mira el techo mientras pasan por su cabeza jugadas espectaculares,ovaciones que nunca terminan y la posibilidad de concretar un poder adquisitivo cierto.Exito propiamente dicho.
Atravesar el tunel y trepar la escalerita hacia el campo de juego puede significar para el futbolista de alta competición, el camino a la gloria ó al fracaso en la misma cantidad de tiempo.
El fútbol es una profesión inestable ó por lo menos acotada, en el tiempo útil de un deportista. Cada hombre juega su prestigio y futuro en cada pelota dividida.Además conoce lo implacable del juicio del público y lo efímero de su idolatría. Estas presiones son muy importantes y dicho estress puede ser suficiente para producir lesiones musculares. Descripto está el desgarro del debutante con muchos ejemplos conocidos.
“El stress es el conjunto de reacciones fisiológicas que prepara al organismo para la acción.”
Se considera dentro de lo normal que la noche ántes de los partidos, los jugadores tengan deposiciones diarreicas y que 15 minutos ántes de entrar a la cancha se los observe pálidos y sudorosos por la vasoconstricción que genera la descarga de adrenalina. Pero ésta también produce vasoconstricción en los músculos. Ella es la causa del espasmo muscular, verdadera antesala al desgarro post esfuerzo.
 
3- El orígen: de donde proviene el jugador en algunos casos de familias carenciadas, con déficit nutricional ó dietas hipoproteicas.

4- Frecuencia de los partidos: Deberíamos recordar que la suma de gestos repetidos genera  combustión de la glucosa para obtener energía y con ello aparece el producto de desecho ó ácido láctico ó toxina de depósito junto a la CPK o creatínfosfokinasa. Ambas generadoras de vasoconstricción vascular y por ende, muscular. Ello se suma al efecto de la adrenalina y la potencian, en un organismo sin tiempos de descanso real.
A partir de allí la posibilidad de lesión de las miofibrillas de cada grupo muscular, en este caso observada en los isquiotibiales.

A continuación dos equipos de los sueños, sin tantas lesiones que nos posibilitaba recordar los once de memoria. Claro jugaban sólo los domingos y la práctica de la semana era con menos rigor físico. No habia Copas en juego intersemana. Los sueldos alcanzaban para vivir sin exuberancias y el juego se tomaba con seriedad pero sin dramas. Un verdadero fairplay con escaso stress ni agobio psicofísico.

Selección sin tiempo cuando yo era  aficionado:

Amadeo Carrizo-  Lucho Sosa- Pedro Delacha-Federico Sachi y Silvio Marzolini
Tucho Mendez- Nestor Pipo Rossi y Angel Labruna
Orestes Corbata- Alfredo Distéfano y Juan Verón ( Bruja padre)

Selección sin tiempo con jugadores que tuve ó que enfrenté:

Agustin Cejas – JC Touriño- Roberto Perfumo-Alberto Passarella y Rubén Panadero Diaz
Miguel A Brindisi- Ubaldo Ratín y Diego Maradona
René Houseman- Roque Avallay y Oscar Pinino Mas

 

 

TOBILLO DEL FUTBOLISTA: Artrosis de la mortaja tibioastragalina

Mac Murray describió en 1951 un cuadro de lesión por suma de gestos repetidos al cuál lo denominó “Tobillo del saltador”.
Presenta notables caraterísticas clinico radiográficas localizadas en la mortaja articular tibio astragalina del tobillo, por suma de impactos de arriba hacia abajo ó peso del cuerpo y desde abajo hacia arriba ó impacto del piso sobre el que se realiza la actividad deportiva.
En 1951 ya Cabot había descripto en la cara posterior del tobillo un síndrome doloroso al que denominó síndrome de la cola del astrágalo. Esta patología se observaba en futbolistas jóvenes por el hecho repetido de shotear con el dorso del pié en máxima flexión plantar del pié. Dicho gesto provoca la hiperpresión de la cola del astrágalo contra el calcaneo e impide la normal osificación del cartílago de crecimiento situado en dicho lugar.
En 1952 O´Donoghue describe un cuadro de exóstosis tibio astragalinas en el dorso del astrágalo y en el borde anterior de la tibia, provocadas por la suma de gestos en hiperflexión dorsal del pié en el salto y la caída.
En 1963 Rossi y Lucarelli presentan cuadros similares en el gimnasta con calcificaciones para articulares.
Por todo ello nosotros y por suma de dichas imágenes radiográficas, denominamos a la patología descripta en nuestro medio, como “tobillo del futbolista”.
Sólo que nosotros y para la estadística, la encuadramos dentro de la patología del marcador lateral por el porcentaje obtenido según la ubicación en el campo de juego.
Separamos según síntoma y signo, en patología anterior y posterior del tobillo.
En la pars anterior exostosis tibioastragalina y en la pars posterior síndrome de la cola del astrágalo descripta por Cabot ( Barcelona 1951).


1- Exostosis tibio astragalina

Etiopatogenia: Traumatismos por choque de la mortaja tibioperónea, contra el cuello de la carilla articular del astrágalo en cada hiperflexión dorsal en carrera y salto, recibiendo como fuerza opuesta el impacto del piso. Notable luego de practicar en pisos duros ó con déficit de césped.
Síntomas: al principio es asintomático. Luego se detecta dolor y limitación con imágenes producto de mucho tiempo de episodios microtraumáticos ó patología del jugador veterano.
Dado que el comienzo es un dolor vago y errático el jugador lo atribuye al trabajo y no refiere síntomas al médico tratante. Con el paso del tiempo aparece la limitación para la hiperflexiòn dorsal requerida en los ejercicios de reacción o la salida rápida desde la posición de parado, típico del marcador de punta.
A la palpación del reborde anterior tibial, un centímetro por delante se palpa dolor y exóstosis durante la búsqueda minuciosa del médico alertado.
Imágenes: El espacio articular no está disminuído por lo tanto no observamos defectos degenerativos. La exóstosis tibioastragalina es la que hace diagnóstico.
Tratamiento: Infiltración con corticoides a continuación con ac hialurónico y en casos de limitación dolorosa para la actividad deportiva, la resección quirúrgica.

 

2- Síndrome de la cola del astrágalo: ó enfermedad de Cabot.

Etiopatogenia: Dolor y limitación de la pars posterior del tobillo especialmente al shotear, recibiendo el tarso de lleno, el impacto del balón. Ello genera un efecto cizalla de la cola del astrágalo contra el calcáneo, especialmente si hubo un defecto de la consolidación del núcleo secundario de osificación de dicha cola, dado que el jóven desde los 8 años repite dicho mecanismo de acción infinidad de veces y aproximadamente luego de los 10 años, se suelda al hueso.
Luego,cuando dicha cola queda aislada del resto astragalino se denomina huesecillo de hueso trígono ú os trígono. Generalmente cursa en forma indolora y es observado sólo como un hallazgo radiográfico. Así ingresa a la estadística.
Tratamiento: Infiltraciones . Preferiblemente no abordar quirúrgicamente.

 

COLUMNA CERVICAL y CERVICOBRAQUIALGIAS, especialmente en el Guardavallas

“ El mono Burgos fue el dueño de la fiesta durante 70 minutos hasta que lo reemplazó JuanMa dado que sufrió un esguince cervical, trás un choque en lo alto, en la disputa de un balón aéreo con Lequi. Le pusieron un cuello ortopédico y hoy le harán estudios. Es duda para el debut de la Liga contra Sevilla”- Clarín Sección Deportes. España 26 de agosto de 2003-
 

Esta frecuente patología del arquero, se produce por distensiones musculares del raquis cervical y por ende del plexo braquial.

Este episodio traumático es directamente proporcional, al trabajo en  abducción é hiperextensión del miembro superior, exacerbado ello al soportar un peso en movimiento sobre la palma de su mano y dedos, como es el impacto del balón repetido este gesto, cientos de veces en la vida del guardavallas.

La secuencia repetida a través de los años en cada práctica diaria, junto a los padecidos en cada partido, ocasiona distensiones del plexo nervioso indoloras en el momento.

Sin embargo, los trastornos se hacen presente con el correr del tiempo dado que el comienzo de la carrera de estos jóvenes es aproximadamente a los once años. Ello permite detectar radiográficamente, pèrdidas de la lordosis fisiológica de la columna y aún discopatías cervicales.

Además surgen de los esfuerzos en hiperextensión del brazo y máximas abducciones signos y síntomas del componente vasculo nervioso, a nivel de la inserción del pectoral menor en la apófisis coracoidea.

La resonancia magnética de la columna cervical y la electromiografía corroboran el diagnóstico, junto a la semiología y el interrogatorio del orígen de la jugada.

En el caso puntual del dolor subclavicular la palpación de la apófisis coracoides genera un exquisito dolor que cede en el momento, mediante una infiltración analgèsica. Luego las manifestaciones dolorosas en la región del cuello, en el ángulo superointerno de la escápula y hombro nos habla de alguna patología discal, especialmente si se comprueba irradiación dolorosa en el plexo radial con parestesias de los tres primeros dedos de la mano.

En aquellos guardavallas de más de treinta años de actuación y con artrosis residual, aparece por compresión de la arteria vertebral algún síntoma del Barré Lieou, especialmente vértigos acúfenos y visión de imágenes puntiformes “la mosquita”lateral.

La discopatía C4C5 puede ocasionar debilidad é hipotrofia del deltoides y bíceps y la discopatía C5C6 trae dolor y parestesia en el territorio del radial.

Debemos establecer diagnóstico diferencial con factores extrinsecos compresivos, llámese tumor del tórax por citar una patología con síntomas similares a la cervicobraquialgia pura discal. Luego debemos recordar, que puede coexistir con un síndrome del supraespinoso ó manguito rotador del hombro, para lo cuál la semiología es reina.

 TRATAMIENTO

 En el IMDYR, Instituto médico kinesiológico de Futbolistas Agremiados, una vez establecido el diagnóstico cervical realizamos el tratamiento fisiokinésico correspondiente.

Quisiera aclarar que además de gran cantidad de patologías cervicales observadas a lo largo de mi carrera con deportistas, prefiero remitirme únicamente a los últimos doce años en el IMDYR en el que contamos con una estadística de 1120 tratamientos hasta el dia de la fecha.

Para nosotros fué por demás exitoso en más del 90% de los casos la fisioterapia junto a la TRACCION CERVICAL.

Dicha tracción en estos casos, mecánica y con el enfermo en posición de sentado, hemos utilizado aparatología electrónica que actúa programada, aproximadamente con una tracción del  8% del peso corporal del paciente.

Los trabajos de De Sezé y Levergieux han demostrado que las tracciones vertebrales producen una especie de aspiración de la parte herniada del disco. Por otra parte Cyriax sostiene que la parte saliente del núcleo gelatinoso es capáz de reintegrarse al espacio intersomático con dicha técnica. No hemos observado dicha apreciación mediante resonancias posteriores.

En nuestra experiencia a la que consideramos muy exitosa por la gran casuística y exenta de riezgo realizada según meticulosa técnica, sólo hemos tenido diez pacientes con hipotensión arterial en basquetbolistas femeninas  y  trece pacientes con síntomas simil claustrofóbicos, por lo que suspendimos el tratamiento en todos esos casos. Aproximadamente un 2% de fracasos.

Quisiera que aquellos  profesionales kinesiólogos y/o fisiatras que desaprueban ó desconfían de las bondades de dicha técnica, puedan concurrir a nuestro Instituto desde ya invitados, a intercambiar opiniones y estadísticas observando dicha metodología de trabajo, in situ con los pacientes durante el tratamiento indicado.


CIATALGIA ó padecimiento lumbar del futbolista

En nuestra estadística anual sobre lesiones patrimonio del futbolista, según su ubicación en el campo de juego, la Ciatalgia aparece en mayor cantidad estadísticamente en el guardavallas é inmediatamente a continuación, en los mediocampistas ó volantes, según la terminología actual.

Las hernias ó en su comienzo protusiones discales, tienen su origen en la lesión del anillo fibroso de dicho disco intervertebral.

En el primer contacto con el jugador Resonancia Magnética mediante, observamos si existe ruptura del anillo con deslizamiento del núcleo pulposo ó no. Luego si es hacia dorsal ó ventral y especialmente que nivel vertebral es el interesado dado que la anatomía nos indica que luego de la segunda vertebra lumbar no existe compresión de la médula propiamente dicha. Ello en principio nos permite realizar tratamientos incruentos, con gran porcentaje de éxitos a lo largo del tiempo.

Para el lector, creemos que el desencadenante de la ciatalgia ó lumbociatalgia, en los guardavallas es el trabajo específico del salto y la caìda dentro de una estructura fìsica mayor al resto de los jugadores, inclusive en el pesaje corporal. Luego al volante, por su trabajo de ida y vuelta constante a través de los años, la etiología será por la suma de gestos repetidos especialmente en campos de juego duros con déficit de césped.

Dentro de la gran variedad de síntomas y signos de esta patología, dos complejos sintomáticos son los más importantes: el síndrome vertebral con dolor y limitación que genera actitud defectuosa, y el síndrome radicular de las extremidades ó ciatalgia propiamente dicha. Esta irá acompañada de trastornos sensitivos y motores.

Describir en detalle no hace a la patología, dado las extensas obras de la especialidad al respecto. En nuestros jugadores lo importante luego del cuadro agudo interesa la posible debilidad muscular secuelar en la vuelta  a la práctica, especialmente en aquellos grupos musculares empleados en los ejercicios de reacción y el salto.

En el jugador de campo, existe una jugada penada por el árbitro que consta de un movimiento que realiza el adversario en el momento de saltar en la disputa del balón. El jugador afectado salta y el oponente no lo hace. Este además, flexiona su columna sobre el abdómen de tal forma que obliga al jugador lesionado a realizar un movimiento incordinado, brusco e impensado sobre la espalda del anterior, jugada ésta penada y conocida como “el caballito”.

 DIAGNOSTICO

 Desde ya siempre se solicita una radiografía de columna lumbosacra. En esta primera imágen se observará la columna erecta por encima de la lesión, patrimonio del espasmo muscular de los paravertebrale s afectados en el episodio traumático.

Luego con la completa semiología que siempre debe reinar ánte todo tipo de lesión, y la radiografía obtenida, debemos ampliar ó corroborar el diagnóstico con la Resonancia Magnética. Así como la Tomografía es indispensable para estenosis post quirúrgicas,fibrosis y tumores, la resonancia es indispensable para la lesión discal.

 TRATAMIENTO:

 En el Imdyr de Futbolistas Argentinos Agremiados, realizamos en estos casos Tracción Lumbar y el resto de la fisioterapia complementaria. La tracción lumbar es exitosa en el 90% de los casos y el deportista paralelamente en el estadío indoloro, realiza ejercicios de rehabilitación de los paravertebrales ó ejercicios de Wiliams por todos conocidos.


FRACTURA DE ESCAFOIDES CARPIANO
 
 

 La fractura del escafoides carpiano es la más frecuente en el futbolista y dentro de nuestra clasificación según la ubicación en el campo de juego, en el guardavallas.

Como detalle informativo, puede pasar inadvertida durante los primeros dias dado que al principio el jugador, la atribuye a un dolor más por las frecuentes caídas con la mano en flexión dorsal forzada contra el campo de juego.

Por otra parte bien ganado tiene el nombre de la “dama traidora del carpo,”debido a su tardía aparición radiográficamente junto a la frecuente seudoartrosis, por déficit vascular del propio hueso.Es decir, irrigado el escafoides por una arteria única su sección en el trazo de fractura ocasiona la necrosis del polo proximal.

 Etiología:

 Lesión frecuente en los dias de lluvia porque la pelota se torna pesada y “jabonosa” e inclusive en un momento dado, cuando el recorrido del balón es veloz y al ras del piso, puede elevarse levemente ántes de llegar a la mano del arquero ya preparada en flexión dorsal. Ello genera el impacto en el extremo distal de los dedos, con la muñeca apoyada en el campo.Aquí se origina el cizallamiento del tercio medio del escafoides ó del extremo proximal del mismo y así lo describió Delbet como mecanismo traumático en hiperflexión dorsal.

En aquellos casos que el jugador presente apófisis estiloideas de radio prominentes, aumenta la posibilidad del efecto guillotina de Delbet.

 Pronóstico:

 El pronóstico es excelente en fracturas no desplazadas diagnósticadas aproximadamente a los diez dias mediante radiografias. Quizás ante la duda y la presión que recibe el médico del entorno del jugador, la Resonancia Magnética puede detectarse precozmente.

La inmovilización enyesada con el pulgar incluído “hasta que consolide” sin tentarse a extraerlo ántes aúnque vengan degollando dirigentes, parientes y representantes, hará que la madre naturaleza consolide la difícil fractura. El plan B que siempre debe uno extraer de la manga, es el quirúrgico prematuro sin darle la opción a la posible seudoartrosis, dado que el trazo más frecuente observado fué en el tercio medio, con el consiguiente compromiso por déficit de irrigación del polo proximal. Russe lo ha esudiado y nosotros confirmado.

 Conducta Quirúrgica:

En nuestra experiencia personal y otro valor no tiene, nos ha dado satisfacciones la resección del fragmento cubital necrosado ó en vias de ello, dado que cumple con la rápida reincorporación del jugador a su actividad deportiva. Ello no compromete a futuro el equilibrio óseo del carpo pués como informa Soto Hall, para que el hueso grande migre gradualmente hacia el espacio originado, pasarán entre 7 y 9 años lapso éste en el que el guardavalla pudo desarrollar su carrera deportiva sin dolor ni limitación.

En caso de seudoartrosis definida y observada en aquellos crónicos casos por tratamientos incompletos y cuando el paciente concurre ya con limitación de la flexióndorsal limitada y dolorosa, la estiloidectomía del radio nos ha dado también aceptable resultado, en el aspecto amplitud de movimiento e indoloro. Alertando al jugador que la artrosis residual continua .

Conclusión:

Es muy segura la consolidación enyesada respetando a la naturaleza. Luego en caso de exigencias en el tiempo, es exitosa la resección del fragmento proximal especialmente si es de un cuarto del tamaño total . Y por último  paliativamente está la estiloidectomía radial especialmente, ánte una estiloides hipertrofiada culpable del episodio cizallante.


FRACTURA DEL QUINTO METATARSIANO: TRATAMIENTO INCRUENTO

RESUMEN

Fractura del quinto metatarsiano pié derecho de una mujer, en el dia previo a un debut de un espectáculo musical en teatro, imposible de postergar.
Estos son los casos en los cuales se debe apelar al conocimiento médico,al criterio médico al tipo de fractura y al estado anímico del paciente, junto a la ayuda de Dios.

MATERIAL Y METODO

Dicha fractura tan frecuente en el deporte de alta competición y resuelta generalmente quirúrgicamente mediante osteosíntesis ó bien mediante inmovilización enyesada, se enfrentaba con la característica laboral de la paciente, la que estaba impedida de someterse a ninguno de los tratamientos frecuentes mencionados anteriormente.
El lema del espectáculo, el cual siempre debe continuar, nunca más a propósito que en este caso.

Observando las radiografias estamos en la grata presencia de una fractura cuyo trazo óseo se presentaba similar a una osteotomía biplanar en chevrón. Ubicada en su tercio medio perfectamente encajada y con el vértice del chevrón, en el fragmento distal.

La conducta médica fué continuar con su tarea laboral utilizando todo el tiempo posible, un calzado con apoyo rígido tipo zueco sin flexibilidad durante el dia y el uso de zapatos de tacos lo más cercano a la vertical ó de 14 cm, hecho este que alegró a la paciente, pués esa era su indumetaria laboral por las noches.

Mediante dicha posición vertical del quinto rayo sobre su articulación metatarso-falángica denominada “a la media punta” en la danza, intentamos lograr que ambos cabos se impactaran, lo cuál se logró. Por otra parte,dicha fractura generó dolor en el dorso del pié, el que disminuía con el apoyo en base rígida y desaparecía en tacos al impactar los cabos
fracturados.

A los 30 dias se observa un incipiente callo no exuberante lo que indica inmovilidad del foco de fractura .



A los 60 dias se puede observar un 80% de callo muy aceptable sin desplazamiento en la imágen radiográfica obtenida para la ocasión, sobre el calzado utilizado durante todas la funciones y desplegando los movimientos en el escenario sin limitaciones.



DISCUSION

La técnica muestra que es posible el tratamiento incruento sin inmovilizaciones ni osteosíntesis quirúrgicas, en este tipo de fracturas del quinto metatarsiano.Creo que no hubiera sido posible llevarla a cabo, si el trazo hubiese sido oblicuo en pico de flauta y aún transverso, por la posibilidad del desplazamiento del foco fracturario.
No olvidemos que en ningún momento le impidió cumplir con sus tareas laborales.
Esta técnica para este tipo de lesión todavía no arroja un resultado definitivo. Ello nos impide informar sobre secuelas posibles en el tiempo.

DESGARRO MUSCULAR DEL BÍCEPS DE MUSLO

De las lesiones de los marcadores laterales esta es para nosotros, la que los caracteriza en un consultorio de traumatología del deporte.

Generalmente y ha diferencia de otras lesiones musculares, ésta en un 50% de los casos fue resuelta quirúrgicamente.Por eso la importancia de la lesión y el buen diagnóstico. 

Etiología:
El mecanismo de acción lo atribuímos a un complejo movimiento de aceleración y desaceleración casi constante.

En varias oportunidades el relato del jugador se basa en una jugada característica como es la de “taquear” el balón en dirección opuesta al de la dirección en que se dirigía.El ejemplo diario es que el marcador lateral corre velozmente hacia la raya del out persiguiendo al balón para que no salga, en ese instante frena abruptamente y taquea la pelota en dirección opuesta, a la trayectoria de su carrera.

Puede presentarse igual mecanismo de acción si en lugar de frenar y taquear, levanta bruscamente el miembro inferior con el afán de impulsar el balón hacia atrás, acción esta denominada “chilena”.

En ese instante el tercio distal del bíceps de muslo se elonga más allá de lo que tenía previsto. La suma de gestos repetidos puede ocasionar la ruptura fibrilar.

Quizas sea el episodio mencionado, el resultado final ó consecuencia al cabo de realizar durante las semanas anteriores, ejercicios repetitivos de reacción con suma de piques a los que se somete a los jugadores y especialmente a los marcadores laterales y delanteros punteros.

Dichos ejercicios se realizan además realizando circuitos cortos y largos avanzando en zig-zag esquivando en la carrera estacas colocadas para tal fin.

En camara lenta se verá que el pié derecho está en el aire ó impulsado hacia delante.Luego, para el próximo envión y al apoyarse en el piso, los músculos flexores del muslo en especial la porción distal del bíceps, se contraerá fuertemente para sobrellevar la fricción que le ofrece el piso, para impulsarse nuevamente.

Diagnóstico:

A la semana del episodio se palpa la depresión del corte, allí se solicita la ecografía y/ó resonancia magnética para corroborar el tipo de lesión.

Puede ocurrir, que luego del tratamiento incruento en base a fisiokinesiología , reanude sus actividades en el campo de juego y los episodios de dolor se repitan. Ese es el momento de  considerar la conducta quirúrgica.

Es la mejor manera de acortar los tiempos para su total recuperación. 

Tratamiento Quirúrgico:

Bajo anestesia local con el enfermo en decúbito ventral abordamos la lesión mediante una incisión longitudinal de 15cm por debajo del tercio medio del muslo hasta la inserción distal del tendón del bíceps.

Se disecan a dedo las adherencias aponeuróticas y una vez sobre la lesión muscular se observa el muñón proximal cubierto por tejido cicatrizal.

Al igual que éste, el muñón distal también está tapizado por tejido cicatrizal por lo que realizamos disecciones de ambos muñones hasta encontrar tejido muscular normal.

Luego sutura cabo a cabo con lino.

Cierre por planos. El paciente no pisa con el miembro operado por 8 dias. Alta  a los 40 dias.


EL BOX COMO DISCIPLINA DEPORTIVA

Siempre existió la controversia de opiniones con respecto al Box como disciplina deportiva. Dado que algunos consideran a dicha práctica deportiva muy riesgosa para la salud especialmente del sistema craneoencefálico.

El boxeo es una actividad riesgosa dado la suma de impactos a través de los años, luego también lo es el automovilismo ú otra actividad similar.

Está en cada uno de los participantes en conocer dicha posibilidad y tomarla ó dejarla. Otra cosa no podrá hacerse, mientras la reglamentación vigente no se modifique y no existe por otra parte, consenso para llevarla a cabo.

Mucho se ha escrito de las bondades del deporte en cuestión, fortaleza física, resistencia, destreza,etc, alguien la describió como la práctica ó el arte de pegar y no recibir golpes. Tal como convertir goles y no recibirlos.

Los ingleses lo definieron como el “punch-drunk” ó la borrachera del puñetazo por así decirlo y organismos como la World Medical Association y la Américan Academy of Neurólogy, se han pronunciado a favor de la abolición de este deporte, conscientes de las severas lesiones a las que está expuesto el pugilista. Nada logrado hasta nuestros dias.

En Suecia el boxeo hace tres décadas que fue suprimido y en nuestro país los Colegios Médicos no han opinado sobre el tema.

Independientemente de la lesión encefálica, la que aporta gravedad por la secuela post traumática, el boxeador sufre numerosas lesiones traumatológicas.

Edema del pabellón de la oreja, carpo rugoso,desgarro del bíceps braquial,fractura de maxilares y del tabique nasal, fractura del hueso malar,heridas superciliares,etc

Pero sin duda el traumatismo craneoencefálico es el más importante dado que existe en el mismo, riesgo de muerte. De allí se desprende que luego de tres peleas perdidas consecutivamente por knock out, se le retire la libreta sanitaria hasta su total rehabilitación y nueva habilitación.

Un estudio llevado a cabo en Boston entre 1945 y 1979 obtuvo que en el boxeo amateur y profesional hubo 335 muertes causadas por hemorragias cerebrales postraumáticas. Estas son generadas por microtraumatismos, debido a impactos de la masa cerebral contra las paredes del cráneo en cada golpe de knock out. En este caso particular, el encéfalo se desplaza vibrando de adelante hacia atrás 60 veces hasta detenerse. Ello ocurre a través de las meninges pués su estructura le permite al encéfalo,“flotar”dentro de la calota craneana y así desplazarse antero-posteriormente hasta su detención. En cada impacto contra el hueso son los vasos sanguíneos los que sufren pequeñas lesiones con derrames subdurales. Estos producen déficit circularorios en los distintos centros nerviosos, lo que será representado por la dificultad en la marcha ó en la dicción, ó cuadros Parkisonianos secuelares. Un ejemplo, Cassius Clay.

Con los años posteriores a la actividad se han encontrado también mediante estudios con Resonancia Magnética, atrofias cerebrales de distintos grados y enfermedad de Alzheimer.



OSTEOCONDRITIS DISECANTE

Como en su momento hacíamos referencia al aumento en la casuística de lesiones de ligamentos cruzados de rodilla, también es lógico manifestar el advenimiento de las osteocondritis.

Esto así planteado ¿ puede hacer pensar que en los años 70 no fueran tomadas en cuenta dichas patologías?. Ciertamente no, pués la semiología reinaba y el defecto tibial del cajón anterior hacía el diagnóstico.

En cambio las osteocondritis eran generalmente detectadas formando parte de un diagnóstico intraoperatorio, en el momento de resolver otras patologías articulares.

Hoy la Resonancia Magnética ó la Tomografía Computada nos la presentan en el inicio de un exámen traumatológico de rutina. Watson Jones sugirió que la osteocondritis del adolescente se debía a la aglutinación de eritrocitos que causaba el infarto óseo.

Mas adelante fueron diferenciadas de las osteonecrosis del alcoholismo y la corticoterapia del niño asmático.

Debemos tener claro que las osteocondritis disecantes del cóndilo interno femoral según Koenig, podremos diagnosticarlas en un instituto de Traumatología del Deporte diferenciándose de las osteonecrosis, debido a que las disecantes son desprendimientos de zonas vascularizadas y pueden adjuntarse a suma de mecanismos traumáticos, en cambio las osteonecrosis son zonas amplias  sin vascularización, pertencientes a infartos óseos.

Por otra parte, la osteocondritis disecante puede generar por desprendimiento la “rata articular” frecuente en el deporte, como veremos.

Es indudable la existencia del déficit putual de irrigación en el cóndilo interno junto al impacto traumático único ó a la suma de gestos repetidos por fricción, como ocurre en el portador del valgismo de rodilla asociado al pié valgo.

Antes de la RM, cuando a un futbolista mayor de 30 años se le diagnosticaban “ratas articulares” en su rodilla y por ellas operado, significaba que años atrás había sobrellevado estoicamente osteocondritis disecantes, desarrollando su carrera deportiva con artralgias y sinovitis periódicas hasta que un bloqueo articular nos decidía por el acto quirúrgico.

Ello también formaba parte del diagnóstico diferencial con el síndrome meniscal

 interno ó “bloqueo sin ratas articulares”, como rezaba el parte quirúrgico.

Otra variante es la fractura osteocondral y esta será para nosotros sólo de orígen traumática y en el cóndilo femoral lateral, especialmente si se la considera producto de un mecanismo de pivote sobre la rodilla extendida. Ello ocasionaba una fuerza cizallante lo suficientemente intensa como para producir la avulsión del cartílago y del hueso subcondral.

También lo observamos luego de más de dos artroscopías ó por defecto de técnica de las mismas.

Por último y como dato estadístico, debemos mencionar la condritis del buceo en aquellos buzos, los que al volver a la superficie ven sometidos  sus cartílagos, a las burbujas intravasculares de nitrógeno, las que actuando como émbolos, generan infartos en el tejido óseo.

En el acto quirúrgico, hemos realizado en todas las ocasiones perforaciones a la Pridie en dichas caries osteocondríticas, aún en las profundas hasta obtener el hilo de sangre que indica tejido vascularizado. La finalidad de dicha técnica es mejorar la carilla articular mediante un tejido neoformado reparador. Además la perforación alivia la presión intraósea culpable del dolor aún en reposo como ocurre en aquellas cuya presión excede los 40 mmde Hg.

El rescate quirúrgico de segmentos vascularizados de zonas posteriores en el intercóndilo para reubicarlas en dichas caries (implantes) con la técnica de Palmer, no la hemos llevado a cabo, tomando en cuenta que en deportistas de élite no quisimos correr el riesgo de la hipertrofia del parche como ha ocurrido, la cual suele producir sub- bloqueos y dolor lo que obliga a reintervenciones no deseadas.  

RUPTURA DEL TENDÓN DE AQUILES: Su reparación Quirúrgica

En el 80% de los casos se producen luego de rebeldes tenosinovitis en el deporte en general.

No hemos observado desgarros simultáneos de ambos Aquiles. En cambio si atendimos rupturas bilaterales en épocas distintas de la vida.

Clasificado por edades entre los 25 y 30 años es la época más frecuente en que se producen. Veintey nueve es la edad promedio encontrada por nosotros.

La ruptura se asienta generalmente a nivel de la sección menor transversal ó sea a una distancia de 3 a 5 cm de su inserción en el calcáneo. Ambos cabos suelen estar muy deshilachados ó completamente seccionados como todos los que hemos operado.

Si dicha ruptura no se repara quirúrgicamente cicatrizará parcialmente con un alargamiento indeseable, el cual le dificultará al paciente un despegue correcto del pié del piso al caminar.

El diagnóstico se lleva a cabo con el manifiesto síntoma del “piedrazo” súbito, durante el acto deportivo ó bien durante una simple marcha.A veces es audible aún para los que estan cerca del enfermo.Acto seguido no podrá ponerse en puntillas de pié ni realizar la flexión dorsal del pié sobre la pierna.

Antes de aparecer la tumefacción en las primeras horas del accidente, se palpa una depresión y se la vé, por encima de la inserción en el hueso calcáneo en posición de decúbito ventral. Luego aparece la equimosis hasta la pantorrilla y la tumefacción impide realizar un diagnóstico seguro. Se aconseja sin pérdida de tiempo solicitar una Resonancia Magnética para corroborar y decidir la conducta quirúrgica en breve.

Cuanto ántes se resuelva más facil será para el accionar del médico tratante.

No aconsejamos sutura cabo a cabo pués numerosos fueron los Aquiles así operados que debimos reoperar.

En cambio aconsejamos realizar incisiones longitudinales lo suficientemente largas como para obtener buenas lenguetas proximales miotendinosas y así poder ser rebatidas hacia distal conformando un verdaero nuevo tendón seguro y resistente para la práctica deportiva.

 TÉCNICA QUIRÜRGICA

Bajo anestesia peridural ó raquídea se coloca venda de Esmarch en la raíz del miembro. Se coloca al enfermo en posición de decúbito ventral con el pié mantenido en ligera flexión plantar, apoyando su dorso sobre un campo estéril arrollado.

Realizar una incisión longitudinal posteroexterna sobre el tendón de aproximadamente 15 cm. Luego de la misma, la lesión estará a la vista con hematoma que indica el grado y el largo de la ruptura. Ello también indica hasta donde nos debemos remontar hasta encontrar tejido sano y a partir de allí obtener la lonja de tejido dadora . Luego dicha lengüeta se rebate hacia distal cubriendo la zona lesionada. La lonja obtenida debe ser de 1.5cm de ancho y aproximadamente 8 cm de largo.

Se repara con puntos transversalmente la zona miotendinosa de donde se obtuvo la plástica dadora y se sutura con multiples puntos de lino, la lengüeta rebatida sobre los cabos del tendón seccionado por la lesión. Una vez armado el nuevo tendón de aspecto cilindrico al tacto y con buena movilidad de la flexo extensión pasiva, estaremos satisfechos con lo obtenido.Luego se realiza la sutura de piel directamente sin afrontar el subcutáneo para evitar adherencias secuelares dolorosas.

Se coloca bota corta enyesada con el pié en equino en la misma posición en la que se realizó la operación, por 30 dias sin apoyo ponderal.

El resto queda a criterio de cada médico tratante


ARTROSIS DE RODILLA POST OPERACIONES DE MENISCO

“Ni la cirugía a cielo abierto es la maldita cirugía, ni la artroscopia es la bendición final.” Dr Enrique C Defilippis Novoa.

En nuestro libro “Traumatología en el Fútbol “de editorial Akadia, dado que es un texto específicamente estadístico, en cuanto a las lesiones del futbolista según su ubicación en el campo de juego, pudimos presentar en un total de 38 casos, ARTROSIS postmenisectomías.
De las cuales 20 pertenecían a delanteros en general y de ellos 13 a punteros específicamente.
Describimos dicha patología postquirúrgica secuelar, en jugadores luego de 9 años de operados y en plena actividad deportiva.
Durante este estudio debemos mencionar otras secuelas observadas, tres” ratas articulares” producto de osteocondritis disecantes añosas y 13 quistes de Backer.
 
Definición

La rodilla es la articulación que posee la mayor superficie cartilaginosa de la anatomía humana. Este cartílago que reviste dos grandes epífisis y la rótula presenta una fisiopatología muy particular.Luego, la lesión del cartílago articular no tratada convenientemente da lugar con el tiempo a un proceso degenerativo progresivo é irreversible, en el 70% de los casos.
Ficat duda que exista la artrosis primitiva y dice que un cartílago normal no degenera si no es por causas determinadas. Allí aparecerán entonces la herencia y los focos infecciosos de anginas y caries a repetición, por citar algunas extraquirúrgicas.
La escuela alemana hace mención de la artrosis de rodilla en muchos de sus expositores de acuerdo con Ficat. Ellos atribuyen como factor desencadenante a la incongruencia articular y ésta actuaría según Preisser del siguiente modo: la alteración del reparto de las presiones intraarticulares determinaría en ciertas áreas una anormal hiperfunción ó sobre utilización con las consiguientes modificaciones  en la elasticidad y estructura carilaginosa.
Hirsch, entre tantos otros considera que la extirpación PARCIAL  ó TOTAL  con artroscopia ó a cielo abierto del menisco, será un caso de incongruencia articular, por lo tanto al cabo de 6  u 8 años de efectuada la menisectomía dicha hemiarticulación queda expuesta a la suma de dos fuerzas de fricción, la del peso del cuerpo a través del fémur y la del piso ó empuje de abajo hacia arriba propiamente dicho.
Esta fricción producirá una alteración de las capas superficiales del cartílago articular y aumentará el espesor de la zona calcificada subcondral.
La capa de cartílago articular se compone de condronas,sustancia fundamental hialina y fascículos fibrilares colágenos.
Las condronas o territorios son grupos de células cartilaginosas circunscriptas por fascículos colágenos. La sustancia fundamental presenta una sustancia glucoproteica de elevado peso molecular ó ácido condroitin sulfúrico.Todo ello hará que se comporte como una masa elástica a a la presión. Esto puede hacer suponer que su aumento puede significar un proceso fisiológico de adaptación en la sobrecarga, lográndose así una mayor consistencia articular.
Los signos iniciales de la artrosis de rodilla estan demostrados por la presencia de alteraciones degenerativas y determinadas manifestaciones reactivas. El cartílago articular muestra lesiones en las condronas y en la sustancia fundamental. Aparecen en primer lugar en las zonas articulares del cartílago y luego toma los estratos profundos.
El estado de destrucción llega  a la necrosis y la sustancia fundamental normalmente basófila se torna eosinófila,luego debido a la atrofia de la sustancia fundamental el cartílago pierde su lisura y se deshilacha, no aparece roja con la coloración de van Gieson y si amarilla por degeneración fibrinoide.
En este momento dejará de ser lisa, brillante y transparente.

Etiopatogenia

“Tanto la lesión del menisco en si, como la meniscectomía son factores predisponentes a la artrosis, de importancia mucho mayor de lo que se había estimado.”
Tal fue la conclusión que se dedujo de un trabajo de Fairbank y Vandecasteele desde Londres en 1980.
Cuando se desgarra un cartílago semilunar la articulación afectada se halla hiperémica especialmente cuando va  acompañada de la lesión del paramenisco, zona esta muy irrigada.
El pronóstico también depende del tipo de lesión, si coexiste con lesión ligamentosa ó con sinovitis a repetición. Sin embargo luego de la operación no desaparece la hiperemia inmediatamente dado que está demostrado con radioisótopos según Muckle, que aún a las dos semanas del postquirúrgico la membrana sinovial muestra hiperplasia ó “mancha caliente “ que la caracteriza.
Es por ello que nosotros no permitimos apoyo ponderal por ocho dias de la pierna operada.
Por lo mismo evitamos el apoyo por 21 dias en las ligamentoplastias.
Mouchet y Tavernier ya nos informaron en Biomecánica que los meniscos transforman en cavidades a los platillos tibiales y el apoyo del cóndilo femoral se lleva a cabo en el centro de la meseta tibial, sin embargo, los meniscos no soportan en condiciones normales más que una pequeña porción de esta presión.
Su sección triangular los hace huir constantemente bajo la presión como una pepita de naranja apretada contra el pulpejo de los dedos.
Dujarier agrega su opinión. Luego de 300 meniscectomías la supresión parcial ó total operatoria no dificulta el juego futuro de la articulación.

Diagnóstico

La presencia de los jugadores operados en nuestros consultorios fue a traves de los años por diversos motivos.
a)      Por episodios de derrame articular sin traumatismo previo.
b)      Porque nunca alcanzaron la envergadura muscular correpondiente.
c)      Por la presencia de hemartrosis postraumáticos.
d)      Por limitación de la flexión total de la rodilla.
e)      Por síntomas similares a los padecidos ántes de la operación con la presencia de osteocondritis.
f)        Por Quistes De Backer

Radiograficamente

En todos los casos las alteraciones fueron de tres tipos y establecimos la siguiente tabla con distintos  grados de importancia.

Grado I: Disminución del espacio de la interlinea articular meniscectomizada ( 43%)
Grado II: Mayor pinzamiento que en grado I con rebordes rugosos en el platillo tibial del lado operado y espinas tibiales afiladas.(25%)
GradoIII: Agregado al grado II artrosis patelar y en tres oportunidades presencia de ratas articulares.(12%)

Combinación más frecuente I+II

En el Departamento de Terapia Física del Hospital Universitario de la Ciudad de Lund,Suecia, Anett von Porat y E.M.Roos ( Ann Rheum Dis.2004 Mar;63(3): 269-273) encontraron en un conjunto de 219 jugadores de fútbol que habían sido intervenidos quirúrgicamente mediante artroscopia  por lesión de LCA desde 1986,signos y síntomas de artrosis postquirúrgicas.
Dichos profesionales realizan el seguimiento y estudio de aquellos, luego de catorce años observando cambios radiográficos en posición de pié en el 70% de los casos.
El objetivo era comparar los cambios degenerativos en pacientes operados versus  los tratados incruentamente.
Kellgren-Lawrence determinan mediante una tabla con deterioros en tres grados como lo hicimos nosotros y los promedios tuvieron gran similitud en las imágenes.

Tratamiento

De los 20 casos con artrosis postmeniscectomías presentadas en delanteros, 9 fueron reoperados por nosostros., con técnica de Magnuson.
Por otra parte a tres punteros y dos delanteros centro, les extirpamos Backer presentada como única secuela postquirúrgica é indolora.

Comentario Final

La artosis postmeniscectomía existe indiscutiblemente, pero NO es invalidante para el deporte ya que los jugadores examinados continuaban con la práctica activa en sus distintos clubes ó bien lo hacian en calidad de directores técnicos.
Por otra parte el futbolista profesional permanece aproximadamente en actividad entre 15 a 20 años considerados su vida útil en este deporte tan competitivo.
Cuando ocurre la lesión el futbolista necesita la reparación quirúrgica pués un flaco favor se le hará tratándolo incruentamente con la finalidad de evitar artrosis futuras.
Según cálculos estimativos la misma se hace frecuente en el 70% de los casos a los 6 u 8 años del acto quirúrgico pero precisamente, ese período de tiempo es el que tiene adjudicado el jugador para consolidarse en su carrera profesional.

 

EL FÚTBOL ES PARA ALGUNOS

Sin ánimo de discriminar y digo esto para estar al dia,- dado que en mi etapa de adolescente no esistía el término discriminar,- el jugar al fútbol no era para todos y de médico lo comprobé.
Es decir, juega, jugó y jugará cualquier deportista hombre ó mujer con intensiones de obtener el balón. Luego, la ductilidad por encontrarlo y tratarlo es sólo para elegidos, sorry al resto. Ni hablar de empardar con Diego pués el está fuera de concurso ó comparaciones.
La movilidad articular que poseen nuestros miembros superiores parte de la estructura articular del hombro, constituído sin entrar en detalles finos por una carilla articular casi plana ofrecida por el omóplato ó escápula ó paleta según doña Rosa, la que le ofrece a la cabeza del húmero ó hueso del brazo, cuya carilla articular es convexa en forma de semiesfera. Estas dos carillas ariculares una plana y otra convexa estan unidas entre si, por una capsula sinovial y músculos, los que formarán el manguito rotador tan de moda en los tiempos que corren, debido a la Resonancia Magnética.
Dado que todo cuerpo convexo sobre otro plano, patinará como chorizo en fuente de losa,
el hombro constutído por dichas dos formaciones contará con toda la amplitud de movimiento que Dios le dio al humano, para realizar sus tareas cotidianas.
El deporte fué posterior a la Creación y sin embargo aprovechó la posibilidad ofrecida. Luego todos los deportes son manuales y el único jugado exclusivamente con los miembros inferiores es el fútbol.
De ello también se desprenderá, que todo deporte manual SE APRENDE en cambio para el fútbol SE NACE, nuevamente sorry.
La explicación es anatomía pura dado que así como dijimos que la articulación del hombro es muy móvil, la de la cadera para el miembro inferior no lo es tanto. Ello responde a que dicha articulación está compuesta por una verdadera cavidad ósea cóncava é inextensible perteneciente a la pelvis, frente a una convexidad semiesférica aportada por la cabeza del fémur a la cual contiene, aproximadamente en un 30% según Testut. Lo suficiente para limitar los movimientos en todo el recorrido de la cabeza femoral.
En esto Dios pensó, que sólo eran nuestros miembros inferiores para caminar ó correr escapando de los dinosaurios y no para gambetear al adversario evitando el foul violento desde atras ó tratar al balón con la fineza requerida en estos tiempos, dado que  por tener la redonda tantas caras, es más difícil de mantener junto a uno, que a  piba de 18 que asumió como reina de la belleza.
Conclusión, podemos aprender, perfeccionar y destacarnos en cualquier deporte jugado con miembros superiores. En cambio para el fútbol, sólo los nacidos para tal fin tendrán el privilegio de jugarlo en el buen sentido de la palabra. El resto se ubicará en el torneo del barrio , en los intercountries ó en el tradicional solteros contra casados, lo que no es poco.

LESIONES EN EL GOLF :  CERVICOBRAQUIALGIA

Dado que este deporte nos permitirá si así Dios lo permite, jugar hasta los 105 años, también es bueno aclarar que presentaremos en el largo peregrinar por los campos de golf, algunos achaques ó padecimientos fruto de la suma de gestos repetidos.
La Cervicobraquialgia ó dolor cervical con irradiación al plexo braquial es una de aquellas patologías de las que hablábamos.
El movimiento en rotación hacia atrás y abajo del tronco manteniendo la cabeza erguida, hará que la clavícula derecha se acerque a la primera costilla y la comprima. Por el mismo mecanismo hará lo mismo con la arteria subclavia y el plexo braquial. Luego, los musculos escalenos que se insertan en la clavícula, también ejercerán compresión durante el movimiento hacia atrás y abajo del hombro, especialmente en el momento de descargar el golpe con los brazos en extensión.
Dado así el movimiento en forma reiterada a traves de los años de driving y competiciones, puede generarse un tipo de cervicobraquialgia la que será  clasificada dentro de los síndromes  compresivos de la fosa supraclavicular.
Es dable distinguir este tipo de patología del resto de las cervicobraquialgias pués los dolores referidos al brazo, antebrazo y mano pueden ocurrir como parte de un trastorno visceral, vesicular ó cardiológico, como así tambien por trastornos puros de la columna cervical, discopatías, artrosis, tumores intra y extradurales ó bien lesiones del manguito rotador del hombro, patrimonio de los años cincuenta y sesenta del deportista profesional ó amateur.
A favor tiene que no se agrava y puede seguir jugando, en contra que si repite deberá consultar un traumatólogo, en cuyo caso deberá encontrar alguno que no le impida jugar estando presente su mujer durante la consulta.

LESIONES MUSCULARES

Cualquier músculo puede sufrir lesiones durante el acto deportivo y estas pueden ser definidas como:” Contracturas- Distensiones ó Desgarros propiamente dichos”.
Dentro del rubro deportistas amateur así como también profesional, indica ello una franja etaria determinada y las diferencia de aquellas, consideradas patrimonio de los años vividos ó producto de enfermedades generadoras de lesiones por deterioros ó deficiencias nutricionales  y por toxemias de origen metabólico y tumorales.
Luego de clasificarlas en heridas patrimonio de la actividad física podemos agregar en generalidades que se observa su aparición con mayor frecuencia, en el desarrolllo de una competición ó durante la práctica semanal cuya causa sería la suma de gestos repetidos.
Sabemos que existen métodos de entrenamiento fraccionados bajo control cronométrico con tiempos de reposo limitados . Ello genera sobrecarga de esfuerzo muscular y depende del cuidado personal de cada deportista  y su nutrición, el resultado post esfuerzos dado que estan expuestas las fibras musculares a múltiples episodios de distensiones ó máximas elongaciones  repetitivas, siendo sus inserciones óseas ó tendinosas las que tanto lo padecen.
El biotipo del deportista parece intervenir en cierta medida ó sea que el brevilíneo está más expuesto a la lesión que el longilíneo. Luego las mujeres por tonicidad muscular ó mayor laxitud genética, presentan menos lesiones de  este tipo que nos ocupa.

CONTRACTURA MUSCULAR O ESPASMO MUSCULAR

Así denominado se aplica a las fibras musculares y/o grupos musculares que en variadas situaciones determinan un espasmo doloroso ó contractura como síntoma, dado que es lo que siente el deportista en un momento determinado durante el juego. Es definido por aquel, como una fuerza compresiva localizada la cual genera dolor y limitación. Y es corroborado por nosostros, como la antesala al desgarro si continua en el esfuerzo.
La etiología es diversa y vá desde la intoxicación con ácido láctico dada la acumulación en los tejidos al finalizar el partido. Así se comprueba que nunca en sujetos bien entrenados ocurre una contractura muscular por ácido láctico al comienzo de la competencia, siempre será en los últimos instantes.
Hemos comprobado desde ya que el ác.láctico genera vasoconstricción y por ello el espasmo doloroso. Luego en el deporte de alta competencia se suman elementos importantes como el efecto vasoconstrictor del stres ó el traumatismo directo observado en el impacto de la rodilla contra la cara externa del muslo, reconocida dicha acción como “la paralítica”.
Durante varios años de experiencia vivida en fútbol profesional hemos podido catalogar a la lesión muscular como la lesión del debut. Muchos la padecieron y concuerda con la teoría del stres. Sin ir más lejos y por ser el episodio conocido por todos, Diego Maradona se desgarra en su debut en Boca año 1981 estando yo presente.Ocurrió justo luego de una semana de arduas negociaciones para su incorporación, hecho éste que indudablemente lo afectó anímicamente, considerando la importancia del partido por el cual se presentaba en sociedad, con la camiseta azul y oro.
Traumatológicamente será entonces la contractura un espasmo fibrilar por fatiga ó traumatismo contuso romo, cuya evolución  hasta el alta vá desde  7 a 10 dias.

DISTENSIÓN

En este rubro se encuentran las elongaciones fibrilares de un grupo muscular, realizadas más allá de lo que su anatomía tiene previsto. Dicha elongación forzada durante el transcurso de una acción y en  máxima extensión de las fibras musculares, genera dolor aún sin llegar a la lesión de alguna de aquellas.
Sabido es que un grupo muscular tiene dos puntos de anclaje ó enthesos ó inserciones óseas. A partir de allí el músculo se elonga y contrae en los movimientos de todos los dias.
Ese huso muscular cuando se  activa lo hace a expensas de sus dos inserciones logrando su máxima extensión, si la solicitud de movimiento excediera el recorrido anatómico permitido, puede causar dolor é impotencia funcional, conocido este síntoma como distensión post esfuerzo. Si aún sigue más allá dicha exigencia de movimiento, puede generarse la lesión muscular. En este caso estaríamos en presencia de un desgarro que implica a una ó varias fibras.
La evolución de dicha lesión se considera estadísticamente favorable, dentro de los primeros quince dias. Ello le permite al deportista  reaparecer corroborando previamente, con ecografias negativas.

DESGARROS

Puede ocasionarse sin contractura ó distensión previa, dada la magnitud del esfuerzo al cual fue sometido el músculo en cuestión.
Tanto el cuidado del deportista ó entrenamiento invisible, como la profilaxis a cargo de médicos, preparadores físicos y técnicos en cuanto al volúmen del trabajo diario, hará que disminuya la posibilidad de  lesión muscular.
No importa la cantidad de miofibrillas lesionadas en el episodio de desgarro para determinar fehacientemente el diagnóstico, en cambio si interesa dicha cantidad en controles ecográficos en cuanto al pronóstico, que asegura los tiempos de rehabilitación y reaparición en los campos de juego.
Generalmente a mayor grado de lesión fibrilar mayor será el tiempo de rehabilitación .
La ecografía y aún  más la resonancia magnética, colaboraron  mucho en cuanto al ritmo de las evoluciones de esta patología, dado que previo a dichos estudios el desarrollo del tratamiento y el alta, eran determinados por la semiología y la experiencia personal de cada traumatólogo tratante. 
Actualmente la prolija semiología es corroborada mediante los distintos estudios por imágenes, ello asegura un diagnóstico precoz y su inmediata rehabilitación. Tal es así que la importante estadística de desgarros musculares resueltos quirúrgicamente  en los años 70, fué declinando tanto que es muy difícil hoy hablar de actos quirúrgicos en patologías musculares.  Solo queda reservado para aquellas adherencias por secuelas de fibrosis crónicas las que generan dolor especialmente al shotear.
Los tratamientos siempre han sido fisiokinésicos con una evolución promedio para el juego, entre 21 y 30 dias desde el dia de la lesión.




MENSAJE AL MEDICO ESPECIALISTA

“El hueso crece y se moldea dia a dia, por ello es nuestro soporte a través de los años.
Lo mismo le ocurre al lector de todos los dias un rato, la lectura le proveerá crecimiento y moldeado seguro”
El autor de obras de especialidades, en éste caso médicas, inicia el trabajo pensando que to davía existen aquellos lectores de todos  los dias un rato, como lo hemos sido los de nuestra generación. Ningún contemporáneo nuestro, olvidará al amigo librero que mensualmente recorría los pasillos del hospital justo eldia que cobrábamos el sueldo. La cobranza de su sempiterna cuota mensual nos acreditaba a poblar la biblioteca con las últimas literaturas de la especialidad y porqué no de otras,en consulta.
Hoy aquel librero amigo no puede dar el libro a pagar como se  podía. La financiación se transfomó en riesgoza y por ende estricta. Luego en estos dias que corren ó vuelan, y con l os libros bajo el brazo cuál axila ilustrada, falta el tiempo necesario para quitárselo a la diversidad de ocupaciones del dia.

Posiblemente a los actuales estudiantes y aún a aquellos con pocos años de graduados, no les alcanze con sólo todos los dias un rato. Dado que la población médica creció notablemente y son muchos en la línea de partida.
Entonces creemos que muchas horas más deberán utilizar, para acercarse a la abundante información que ofrecen los editores del mundo entero.

Sin embargo, si se calculara que un médico especialista que deseara estar actualizado debería leer todos los dias un promedio de 60 a 80 hs, como dijo el Dr Carlos Firpo en su oportunidad, superaría esto toda posibilidad práctica y estaríamos atascados.
Estar inmersos en la informática también les aportará conocimientos y entretenimiento pués la pantalla actúa como imán. Pero humildemente expreso que el libro y las revistas sacan de nosotros mismos el afán creativo, subrayando y acoplando sobre los diversos textos, conceptos escuchados  ó experimentados en la práctica diaria que enriquecen lo leído. Es en  el momento del epílogo, que nos podamos considerar con todo respeto, verdaderos coautores, imprimiéndole al original nuestro ritmo y estilo.
Un libro de Ortopedia y Traumatología debe ser como novio primerizo. No puede estar sin la novia al lado. Dicha novia es el Testut.
Además nuestra especialidad tiene que ver con el dibujo, ya que es útil dibujar en la historia clinica lo que se llevó a cabo en el acto quirúrgico.

Por otra parte dá manualidad, como ejercer tareas de carpintería en el hogar.
De igual manera, el manejo del dibujo servirá en la formación de cartabones sobre   radiografías, ejemplos típicos en cadera ó rodilla a operar.

Nuestra especialidad tiene dificultad en encontrar límites precisos con algunas patologías neurológicas, especialmente en la anamnesis y en cuanto a su etiopatogenia. Cuando interviene el traumatólogo y cuanto es del neurólogo, ó de ambos, por lo tanto siempre  contar con un buen texto de Neurología en un estante cercano.

Será casi imprescindible formar parte de nuestra AAOT ,concurrir a las reuniones de los martes y leer la Revista que siempre aporta trabajos, cuyos autores mantienen enhiesta la fé en el ávido lector de todos los dias un rato.
Como dijo el Prof. Dr. José Manuel del Sel ya Demócrates, médico griego que vivió en Roma en el primer siglo de la era Cristiana, había escrito libros de Medicina en verso, con la finalidad de facilitar su memoria y recordar los conceptos. En busca de ello es que nunca morirán las reglas nemotécnicas heredadas ó conformadas según necesidad.
Por último los invito a recordar frente a los modernos y profusos exámenes complementarios, una regla de oro en la Medicina,:” el que no sabe lo que busca no entiende lo que encuentra”, de allí que la Semiología deba reinar en nuestros consultorios y los exámenes complementarios sirvan para corroborar.


LESIONES EN LA DANZA

Osteocondritis disecante del primer metatarsiano
 
En el adolescente bailarín de ballet, una muy poco frecuente lesión en el primer rayo metatarsiano del pié, es causa de limitación y dolor.
No por lo infrecuente, debemos pasarla por alto dado lo incapacitante para aquel bailarín todavía en la etapa de capacitación en cualquier estudio de danza, pensando en dedicarse a la misma profesionalmente ó no.

La osteocondritis del primer rayo ocurre por la suma de gestos repetidos durante la posición “a las puntas” ó a las medias puntas.
Sabido es que el niño ó niña que se inicia debe trabajar y acondicionar sus pies al trabajo exigente de la danza. En el caso de las niñas, ello le llevará aproximadamente tres años ántes de subirse a las puntas por primera vez. De esta manera sin apresuramientos, la joven logrará un buen pié y una punta fuerte y sana.

Por otra parte la osteocondritis disecante de la cabeza del primer rayo, será parte del hallux rígido del adulto ó específicamente su comienzo.
Esta entidad fue descripta en 1887 por Cotteril.A través de los años ya en los adultos tendrá únicamente resolución quirúrgica por lo dolorosa e incapacitante, especialmente en la mujer  la cuál verá limitado el uso del calzado con tacos altos.

Subirse a las puntas repetidamente puede ocasionar un traumatismo microtraumático en algunas niñas, luego dicho mecanismo de acción desencadenará la patología que describo.
El primer síntoma es el dolor repentino que aparece y desaparece periódicamente, hasta que llama la atención al portador su limitación a la máxima flexión dorsal del primer dedo, comparativamente con la del pié indoloro.

Luego el primer signo es la imágen radiográfica de una pequeña depresión en la cúpula de la cabeza del primer metatarsiano. Esta es sutil y fácilmente pasada por alto, dato importante que no debe ocurrir. Luego ante el dolor y la limitación de la niña durante la danza debemos corroborar dicho diagnóstico, mediante Tomografía Computada. Allí encontraremos el despegamiento en la zona ubicada entre el vértice de la cúpula y el borde dorsal de la superficie articular.

Es característico el dolor palpando el dorso de la metatarso falángica  así como la limitación de la flexión dorsal del hallux.
Al progresar la enfermedad aparece un osteofito en el borde articular de la cabeza metatarsiana lo que constituye un escollo mecánico para la máxima flexión dorsal del dedo con respecto al metatarso.
 
Tratamiento:
  
Al principio y en la adolescencia el tratamiento debe ser incruento modificando el apoyo de las cabezas metatarsales con plantillas durante las horas fuera de la danza.En cambio mientras realizan las clases , sólo utilizarán fajas metatarsales confeccionadas con tela adhesiva, evitando de este modo el apoyo directo sobre la cabeza del primer rayo en el impacto generado por la media punta y punta.

Hemos utilizado aplicaciones de laser puntual en la zona de dolor y ejercicios pasivos movilizadores y suaves de la articulación, magneto crio y por una única vez al principio,. realizamos alguna infiltración en la interlínea externa de la metatarso falángica. Sabemos que las condritis no admiten al corticoide luego entonces sólo por única vez se intentará con él, lograr una mayor movilidad de la flexo-extensión del hallux.

Con los años si el conflicto limitante doloroso no se ha superado hemos realizado queilectomías resecando los bordes óseos redundantes de la falange proximal y los osteofitos dorsales de la cabeza del metatarsiano en forma generosa hasta observar en forma pasiva, una dorsiflexión de 60 a 70 grados.


LESION DEL MANGUITO ROTADOR DEL HOMBRO

Tratamiento incruento vs cirugía

Tomamos una población de doce jugadores seniors entre los cuales figuran 4 rugbiers 4 jugadores de volley, 2 tenistas y 2 ex guardavallas del fútbol profesional.
Con ellos hicimos este trabajo. A seis de los cuales les realizamos tratamiento incruento y con el resto la conducta fué quirúrgica.
Los resultados con los 12, considerando que todos volvieron a la práctica deportiva en sus categorías seniors, fué exitosa. Tanto los del grupo del tratamiento incruento como los grupo del tratamiento quirúrgico aportaron 2 limitaciones en las rotaciones externas que no impiden su labor deportiva y tres de ellos continuaron con la sintomatología cervicobraquiálgica del comienzo y por la cual el plan semiológico, fué más meticuloso para deslindar correctamente una patología de otra y no confundirlas, en aras de diferenciar bien los tratamientos a seguir.

Definición
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Desde el sobresaliente y comprensivo estudio de Codman sobre las lesiones de la vaina rotadora ó manguito rotador han aparecido en la literatura numerosos y excelentes trabajos al respecto.
He preferido para este trabajo, definir la patología en cuestión como lesiones de la región subacromial y en ella incluyo para seguir un órden en mis historias clinicas, los siguientes subtítulos:  1- rupturas incompletas del tendón del supraespinoso 2- rupturas completas 3- avulsión masiva de la vaina rotadora 4- tenonitis calcárea 5- bursitis subacromial 6- tenosinovitis bicipital y 7- hombro rígido.
Se acepta en general que las alteraciones degenerativas del manguito rotador es quizás el porcentaje más alto en dicha clasificación, luego aparecen la tendinitis bicipital y la tenonitis calcárea.
Durante la función articular normal la vaina músculo tendinosa y el tendón bicipital dentro de mi órden estadístico, están sujetos constantemente a esfuerzos perjudiciales aunque no realicen ejercicios, los cuales en la suma de gestos repetidos constituyen un efecto acumulativo generando lesiones consideradas degenerativas como las que ahora podemos apreciar en los meniscos de la rodilla a traves de la RM.
 El término “síndrome del supraespinoso” creado por Bosworth y utilizado por nosotros durante años, incluye los desgarros completos é incompletos del tendón, pero también incluíamos a las tenonitis calcáreas y al hombro rígido en su última instancia.
 
Etiopatogenia

Las lesiones degenerativas ó desgarros de la vaina músculo tendinosa pueden ser divididas en parciales y totales.
Las parciales ó incompletas afectan la superficie sinovial de la vaina sin establecer una comunicación directa entre la cavidad articular y la bolsa subacromial.
En cambio las lesiones completas comprometen todo el espesor de la vaina creando la comunicación ántes descripta.
En órden de frecuencia la superficie más afectada es la supraespinosa por ser éste músculo el más pequeño y más debil de los cuatro componentes musculares de la cápsula.
Hemos visto desgarros aislados del área subescapular y no registramos lesiones aisladas del redondo menor é infraespinosa.
En nuestro grupo examinado las edades estuvieron entre 40 y 50 y sabemos que a partir de la cuarta década se producen las lesiones degenerativas sin traumatismo previo ó con poco episodio demostrable.El área del supraespinoso padece el movimiento de polea ó fricción reiterativa del paso del tiempo especialmente en individuos deportistas de elite.
Al pasar bajo el acrómion y el ligamento córaco acromial inicia el proceso inflamatorio crónico en el piso de la bolsa subacromial, dado que dicha bolsa con el paso del tiempo presenta aumento de vellosidades sinoviales con lengüetas y repliegues proliferativos.
El mecanismo de acción no fue atribuible a injurias traumáticas directas dado que el manguito rotador se encuentra protegido adecuadamente por la estructura ósea del acrómion. Han sido siempre los desgarros parciales ó totales producto de mecanismos indirectos por suma de gestos repetidos sobre vainas degeneradas  cosa que no ocurre en sujetos de 20 años de edad.
Concluyendo los desgarros fueron sobre el lado sinovial de la cápsula,sobre el cuerpo de la vaina y sobre el lado bursátil de la vaina músculo tendinosa, y en tres operados observamos retracción de las fibras que originaron una lengüeta móvil de tejido comparable a lo que ocurre con los meniscos parcialmente desinsertados en las rodillas.

Tratamiento

La idea de este trabajo es comparar la función del hombro con lesión del manguito rotador a traves del tratamiento conservador, comparativamente con el quirúrgico y en la misma cantidad de enfermos.

Tratamiento conservador ó incruento

En este item debemos dejar en claro que la manipulación pasiva del hombro sea cual fuere su tipo, no se justifica en ningún momento durante el tratamiento dado que tales procedimientos aparte del daño que ocasionan a la vaina, favorecen la formación de adherencias residuales. 
Luego de la aclaración debido a la cantidad de legos y paramédicos que rodean ocasionalmente a los lesionados, tratamos durante el estado agudo disminuir el dolor para evitar el espasmo muscular y así restaurar el movimiento con la finalidad de prevenir la atrofia y sus secuelas. De allí que en ocasiones utilizemos infiltraciones con corticoides sub acromioclavicular 
A continuación se indica un trabajo de cinco ejercicios que debe realizar activamente el enfermo durante 10 minutos, 6 veces por dia. Ellos consisten en:
1-     abducción de brazo tocando con su mano por detrás del cuello la oreja opuesta
2-     con brazo en anteversión tocar con su mano el omóplato opuesto(el codo levanta el mentón)
3-     abrocharse el corpiño ó gesto similar en el hombre
4-     en posición de pié flexiona el torso con brazo y antebrazo en 90 grados rotaciones de hombro en círculos.
5-     en posición de pié contra la pared, brazo y antebrazo en 90 grados realizar rotación externa é interna del hombro hasta tocar la pared con el dorso de la mano en la rotación externa y con la palma en la rotación interna.

El grupo de 6 deportistas que realizó esta rutina en seis semanas tuvo función normal y uno de ellos presentó limitación en la rotación externa que no limitó su reaparición en el juego. Otro deportista paralelamente inició tratamiento para la cervicobraquialgia que coexistía con la lesión de hombro.

Tratamiento quirúrgico

Para el grupo de los seis restantes se eligió la conducta quirúrgica siguiendo la vía de acceso transacromial de McLaughlin.
El desgarro incompleto de la vaina imperó en los seis deportistas corroborando la imágen ofrecida por la RMN.
Es visualizada en primer término gracias a una incisión longitudinal hecha a través de las fibras del ligamento córaco humeral entre los músculos subescapular y supraespinoso
Se realiza una incisión transversa a través del grosor de la vaina igual a la longitud del
desgarro, luego se termina de confeccionar una lengüeta con dos incisiones longitudinales paralelas. Así queda una legueta confeccionada de la cual se reseca el borde desgarrado y se la ancla al cuello anatómico del húmero mediante sutura en U no reabsorbible.Dicha sutura en U se amarra realizando dos perforaciones en la superficie externa de la tuberosidad mayor atando sus cabos y anudando firmemente.
Las márgenes laterales se suturan a partes blandas vecinas.
El postoperatorio fue con soporte en cabestrillo por 21 dias luego de los cuales se retiran los puntos y comienza rehabilitación tradicional fisiokinésica.
Tres pacientes tuvieron como secuela una limitación en las rotaciones externas y reaparecieron en sus actividades físicas entre los tres y cuatro meses.     

 

1997-2007    DIEZ AÑOS DE VIDA DEL IMDYR

La espectacularidad del fútbol, queda patentizado en los millones de espectadores que acuden a los distintos partidos llevados a cabo en las naciones donde este deporte, está más arraigado:  Inglaterra,Italia, España,etc que cuentan con varios campos con cabida para más de cien mil espectadores.
En Sudamérica, Brasil, Argentina y Uruguay han presentado estadísticas importantes en cuanto a la popularidad por este deporte.
El fútbol tiene su origen en Inglaterra donde en 1850 se funda la primera Sociedad de Fútbol y en 1905 queda constituída la FIFA cuya primer sede se dió cita en Paris.
La medicina y la rehabilitación también entonces, deben hacerse presente debido a que el deporte genera traumatismos que requieren tratamientos adecuados para tal exigencia.

Con los libros de V.Saar en 1914 y Mandl en 1926 empiezan a desarrollarse las primeras estadísticas en cuanto a patologías traumáticas en el futbolista, pero recién en 1952 aparecen los trabajos precisos de recopilación de lesiones en el futbolista, a cargo de Juan Naves en Barcelona, España.
Algunos años atrás la Deutscher Fussballbund registra una importante serie de lesiones pero se toman sólo accidentes graves. Los ingleses en cambio registran patologías de todo tipo pero relacionadas al deporte en general.

Los austríacos años más tarde aportan una estadística de 1276 jugadores lesionados en 4610 partidos y a apartir de aquí comienzan variados y profusos estudios específicos al fútbol  profesional.
Por lo antedicho y luego de formar parte del equipo médico de los consultorios de la AFA durante 18 años –1970-1988- concurro a la sede de Futbolistas Argentinos Agremiados con la finalidad de presentarles a los miembros de Comisión Directiva de aquellos años, una idea que desde tiempo atrás rondaba por mi cabeza.
Ello era construir en el mismo lugar de la agremiación, en lugar de aquellas tres casitas viejas donde tantos logros gremiales se habían obtenido a través de los años, un instituto médico kinesiológico como conocí en mi paso por Florencia. En dicha bella ciudad funcionaba y lo sigue haciendo  para orgullo de los italianos  con el reconocimiento de los deportistas de Europa, el Instituto Coverciano.

 Mi sueño era en un lugar de menores dimensiones transportar aquel magnífico lugar de ciencias a nuestro país y en nuestra agremiación.
En mi mente tenía la distribución de los lugares a transitar por los profesionales en el arte de curar, el gimnasio con la aparatología de última generación con que contamos, el vestuario, los gabinetes kinesiológicos junto al funcionamiento modernizado de la obra social de otrora y por supuesto al departamento legal, portador de tantas conquistas gremiales.
Fueron los arquitectos los que le dieron la impronta edilicia a mis deseos y fueron los miembros de Comisión Directiva encabezados por Carlos Pandolfi, quienes se entusiasmaron con la idea renovadora, se identificaron con ella aportando sus necesidades y  llevaron a cabo el proyecto, con mucho más entusiasmo de lo que yo había imaginado.

Hoy FAA cuenta con tres pisos altamente equipados y alberga a la obra social, al departamento legal y al Imdyr que como la sigla lo indica, significa Instituto de Medicina del Deporte y Rehabilitación. Este cuenta con dos amplios pisos modernamente equipados como creo que la generalidad de los jugadores conoce.
Los profesionales médicos y kinesiólogos han sido seleccionados entre aquellos de experiencia en el deporte de alto rendimiento y resuelven satisfactoriamente las patologías que también presenta el familiar del jugador, a través de la obra social con los beneficios que ello implica.
Tengo el honor de ser el Director a cargo desde los inicios y donde llevé a cabo el estudio estadístico de lesiones del futbolista, según su ubicación en el campo de juego en un libro editado en 2005.

Bienvenidos estos diez primeros años y vamos por más, si Dios así lo permite.
Afectuosamente 
 
Dr. Pintos Luis F

LAS INFILTRACIONES
:   como método terapéutico.

Dentro de los tratamientos incruentos y en manos experimentadas, la infiltración  alcanza efectos terapéuticos inmejorables.
Los medicamentos que se emplean son drogas antiinflamatorias derivadas de los hidrocorticoides, más anestésicos locales o lidocaínas. El tratamiento de la patología del aparato locomotor cuenta con este recurso aprobado en el mundo entero, para un número considerable  de ellas con indicaciones precisas, debido a los resultados alentadores que han demostrado a traves del tiempo.

El método ofrece riesgos que conocemos y uno de ellos es que se convierta en hábito de uso, habida cuenta de lo exitoso del mismo. Debemos  entonces  contrarestarlo llevando una historia clinica de cada paciente, mediante la cual realizamos el seguimiento de las lesiones evitando así el uso indiscriminado de las drogas en cuestión.

Mi experiencia en 32 años de trabajo al borde de una raya de cal, me indica que el uso de este procedimiento terapéutico, nos ha brindado más halagos que penas.

Por otra parte la utilización de las infiltraciones en el futbolista de alta competición, se debe exclusivamente a que dicho profesional, juega en la mayoría de los casos al borde de la lesión y lo importante de nuestra misión, es mantenerlo del lado sano de la misma.
Bajo ese lema podemos definir al deportista profesional, dado que cuenta solo con una determinada cantidad de años para desarrollarse y asegurar su futuro. Sabido es, que en ocasiones ingresan al campo de juego sin estar al 100% de sus aptitudes físicas, pués ello le demandaría un tiempo de espera para su rahabilitación total, lo cual en no pocas ocasiones los ha marginado del equipo.

Las lesiones del deporte no son otra cosa que el riesgo profesional de aquél que realiza suma de gestos repetidos. La infiltración, dentro de las distintas terapéuticas con que contamos, cumple con el requisito de reintegrar rápidamente al jugador a su actividad, siempre que fueran realizadas bajo una indicación precisa y practicadas con todo el rigor de la técnica.
Por lo mismo se deduce, que no deberán ser aplicadas previo a las competencias pués el dolor y la limitación, ceden rápidamente enmascarando así una lesión mayor. Ello ocurre en las lesiones de partes blandas es decir, musculares, tendinosas ó ligamentosas, en cambio y en casos de extrema necesidad realizadas en la cavidad articular del tobillo, rodilla ú hombro, no determinará agravamiento de la lesión original al cabo del juego y sólo el dolor podrá ser el mismo al del inicio.
En estos casos,siempre debemos contar con el deseo del jugador ha ser infiltrado pués de lo contrario, los temores lo limitarían aún más que el dolor de la afección.

Por otra parte, la necesidad de trabajar médicamente en un vestuario perteneciente a un estadio de fútbol, nos impide cumplir con los verdaderos preceptos que implican una infiltración intraarticular en condiciones de verdadera asepsia, de allí que deba ser   realizado el procedimiento, durante la semana en nuestros consultorios finalmente, con fines terapéuticos ó de curación definitiva.
Por último en medicina todos los tratamientos son origen de controversias entre los profesionales que los emplean, muchos congresos y cursos ponen de manifiesto dichas controversias que tienen que ver con la experiencia de cada uno.

TRAUMATOLOGÍA EN EL FÚTBOL
:  sus comienzos

La escuela quirúrgica del Hospital Rawson

En 1868 se inaugura el Hospital de inválidos destinado a brindar alojamiento y atención médica a los lisiados de la guerra del Paraguay.
Esta primitiva institución sería la base del hospital mixto conocido mas tarde como Hospital Dr Guillermo Rawson, edificado en 1925 como señala la segunda piedra basal instalada en la capilla del nosocomio.
Al Dr Andres Llovet se lo consideraba el fundador de la Escuela Quirúrgica del Rawson siendo Enrique Finocchieto el genio creador de la misma. En sus manos cualquier intervención quirúrgica por más complicada que fuera, parecía sencilla.
Enemigo del exhibicionismo tenia inclinación por enseñar a quien estuviera enteramente capacitado para asimilar y aprender, es decir , para los naturalmente dotados entre los que se  contaba a Luis Maria Barbieri, más tarde fundador de los consultorios médicos de Futbolistas Argentinos Agremiados.
 Sin embargo la Escuela necesitaba alguien que fuera el encargado de materializar y difundir sus principios e ideas, labor ésta que sería desarrollada por Ricardo Finocchieto, este a diferencia de Enrique no era partidario de que la cirugía estuviera hecha sólo por algunos predestinados, “ dadle un médico a Ricardo y el lo hará cirujano” era la frase del momento.
Su personalidad tambien distaba de la de Enrique, se mostraba extrovertido y explicaba todo mientras operaba. Uno de sus discípulos fue Augusto Covaro quien más tarde ocuparía la Dirección de los consultorios médicos de la Asociación del Fútbol Argentino cuyo primer director habia sido en 1929 su maestro Ricardo Finocchieto.
Covaro permaneció en dicho cargo desde 1931 hasta 1973.

La Traumatología aplicada al Deporte
 
 Por aquel entonces el deporte y en especial el fútbol ofrecía patologías osteoarticulares que los  médicos en general resolvían a medias. La bibliografía que llegaba de otros continentes era escasa y por ello la resolución de las lesiones  era producto de la creación e ingenio de cada profesional.
Los jugadores de futbol comenzaron a desfilar por el señero hospital Rawson en busca de soluciones y con ello comenzó un duelo de aptitudes quirúrgicas con el fin de reestablecer 
en el menor tiempo posible a dichos futbolistas.
Luis M Barbieri y Augusto Covaro bajo el rótulo de especializados en el tema, debido a la frondosa casuística de lesiones del deportista que sumaban en los consultorios externos del Rawson, los lleva a enfrentar sus conocimientos para el bien de cada futbolista que los consultaba.
Así fue que por la confianza que inspiraban dichos profesionales dos clubes de futbol, Independiente de Avellaneda al primero y River Plate al segundo, contratan sus servicios para el futbol profesional de cada institución.
Luego en Agremiados Barbieri y en AFA Covaro eran asiduamente consultados por jugadores del resto de los equipos.
Muchos colegas pasaron por aquellas asociaciones con el afán de adquirir los conocimientos que diaramente aquellos precursores de la traumatología del deporte desplegaban exitosamente.
Integrando el plantel médico de AFA me formé junto a colegas como Ernesto Bartfel a cargo del Club Atlanta, Hector Melito de River, Horacio Fumeo de San Lorenzo, Hector Venturino de Racing ,Felix Verna de Selecciones Nacionales entre otros y  todos bajo la dirección del Dr Covaro.
Paralelamente y por un hecho fortuito comienzo a desempeñarme como ayudante en cirugía del Dr Barbieri en el viejo consultorio de Futbolistas Argentinos Agremiados y compartí momentos excelentes con dos de los profesionales de dicha institución, con Miguel Fernández Schnoor el que había heredado el cargo en Independiente del Dr Barbieri  y con Jorge Buttaro quien me introduce en el futbol profesional del Club Quilmes el cual participaba en primera división-1968.
La traumatología del deporte en la actualidad ocupa dentro de la Ortopedia un lugar preponderante debido al gran numero de participantes con que cuenta el deporte en general y el futbol en particular. Ubicado este último en la alta competencia se mejoró la preparación física de los jugadores y ello trajo aparejado el ritmo más ágil y vigoroso de los partidos, favorecido esto por los implemento de trabajo y el cuidado de los campos de juego.
Todo ello genera más fricción entre los contrincantes y aumenta la posibilidad de lesión.
En 1986 se funda la Sociedad de Traumatología del Deporte y su primer presidente fue el  Dr Enrique Carlos Defilippis Novoa.



SUTURA MENISCAL

La artrosis postmeniscectomía, nunca será invalidante en el futuro del futbolista profesional. Desde ya existen miles de operados de todas las edades, que retornaron a los campos de juego y posteriormente continuaron su carrera deportiva como técnicos, ayudantes ó preparadores físicos, realizando toda la tarea normal diaria en el campo de juego.
Sin embargo, no debemos olvidar la posibilidad de la reparación ó sustitución del menisco, pués en todo su derecho está el enfermo previo a un acto quirúrgico, a conocer ventajas y desventajas de dicho método.
Para un jugador de alta competencia no seré yo quien aconseje a favor de la reparación y mucho menos de la sustitución meniscal.
La sutura en forma aislada sin patología adicional la considero un exceso de tratamiento habida cuenta que la sutura meniscal no genera un menisco normal, sólo se traduce en una formación fibrosa cicatrizal la cual mediante resonancia magnética envía una imagen persistente grado 3 en el lugar de la reparación y solo se sabrá la verdadera evolución con el movimiento del jugador pasados los seis meses postquirúrgico.
En cambio se acepta intentar la reparación, cuando coexiste con la lesión del ligamento cruzado anterior dado que aprovechando la inactividad aconsejada para este último, el menisco suturado puede dar los beneficios futuros que se buscan.
Por otra parte, la reparación ligamentosa evitará la subluxación anterior sobre el menisco reparado evitándole fricción, junto a una mayor formación de fibrina que supone el episodio ligamentoso. Luego, dicha fibrina mejora la cicatrización del menisco nuevamente anclado.
A tener en cuenta, es el tiempo de recuperación. No serán los 40 dias de la menisectomía simple, sino que dijimos que debemos contar con más de cuatro meses para ver un desenlace exitoso.
En cuanto a las incisiones de piel tanto en la reparción medial como para la lateral habrá que realizar independientemente las incisiones correspondientes de 6 a 7 cm en el ángulo posterolateral ó posteromedial respectivamente.

En cuanto al aloinjerto meniscal en reoperados,sirve todo lo expuesto mas una indicación primordial. Que el cirujano encuentre el suficiente lecho receptor, dado que en algunas ocasiones el profesional que llevó a cabo la operación anterior, pudo haber resecado mucho tejido parameniscal y la calidad del implante ya no será el ideal.



MEDICINA DE ESCLAVOS PARA ESCLAVOS


La profesion de médico ha sufrido consecuencias poco imaginables para quienes nos graduamos hace mas de 30 años.

Por un lado esta la super tecnología en las cuales se invierten millones de pesos con la finalidad de aumentar la expectativa de vida, desde 55 años de los años veinte a los 75 años alcanzados en los ochenta.

En el rincon de enfrente, el deficitario, casi alarmante honorario dispuesto para el verdadero artifice de aquel mejoramiento de la salud, el médico que utiliza aquella tecnologia.

Sobre los profesionales a los cuales correctamente se les exige, recaen las necesidades del enfermo con sus padecimientos acompañados por inestabilidades económicas, aditamento que empeora su cuadro clínico. Sin embargo ello no es todo, el pago por consulta a traves de las empresas médicas donde prestan servicio, cada dia es menor, con el agravante que muchas veces dichas empresas decidieran que el pago por prestación, que recompensa por hacer mas,  haya sido sustituido por la capitación, donde el incentivo es hacer menos. Por supuesto ello lo determinan unos pocos empresarios médicos que obtienen excelentes beneficios "generando trabajo" a gran número de colegas que reciben magros ingresos.

Aclaro que la prestación es lo que percibe el médico por cada consulta y la cápita es un dinero que reciben mensualmente de la empresa, vea enfermos o no. Esto último se debe a que dicha empresa pacta con un grupo de personas un plan de atencion médica por un dinero mensual fijo, lo use o no lo use y de esa torta voluminosa mensual el médico recibe la migaja final a pesar de ser el que trabaja, se preocupa, debe mantenerse actualizado pagando inscripciones en cursos, suscribiendose a revistas extranjeras, comprando libros, poniendole el pecho a los juicios y además viviendo, lo que no es poco.

La relación médico-paciente era, en los comienzos de mi vida médica, de mutua confianza, se basaba en la aceptación por el enfermo de los conocimientos del médico y el respeto por este último de las inquietudes del paciente preocupado. Por un designio de Dios hoy continuo mi labor en consultorio de igual forma atendiendo solo a enfermos particulares prescindiendo de prepagas, pero conozco largamente el padecimiento de mis colegas y observo que un nuevo personaje se interpone entre aquella intima relacion médico-paciente, éstos son los administradores médicos que convierten la era del médico y del paciente en la era del pagador, verdadero intermediario que vive de las necesidades económicas de los profesionales aumentados éstos en número exagerado para la población de enfermos.

La actual disciplina de trabajo impuesta por dichos administradores de la medicina no es dedicar el tiempo necesario a cada enfermo, sino qué cantidad de éstos pueden verse en el menos tiempo posible tomando en cuenta que cada médico recibe, y no se ria, entre 2 y 15 pesos por paciente.

Hace 25 siglos en LAS LEYES, Platón describía la medicina de esclavos, donde el médico pasaba ráudamente de un enfermo a otro sin interrogarlo ni explicarle la naturaleza de su enfermedad. En contraste con la medicina de hombres libres, el médico interrogaba, examinaba prolijamente al paciente y trataba luego de asegurarse la confianza y comprensión de éste y su familia. De hecho que lo único que puede brindar el médico a su paciente es él mismo, con amabilidad, compasión, sensibilidad, ética y responsabilidad, asi mismo todo ello no son bienes negociables y sin ellos, el médico no merece serlo.

Pues bien, el enfermo en la coreografía actual también es un esclavo, a pesar de pagar mensualidades de primer mundo en distintas prepagas, pues será esclavo del administrador que exije al staff de médicos en cartilla a resolver la consulta en el menor tiempo posible, para que en la mayor cantidad de entrevistas obtenga una aceptable remuneración, aunque ello lleve a que el enfermo muchas veces no tenga el tiempo suficiente para quitarse la ropa y asi mostrar su anatomia al médico elegido, con lo que el acto médico quedará reducido a un tome y traiga de estudios radiográficos y otros exámenes complementarios que por mas modernos que fueran, la verdad estuvo y estará siempre en la revisación prolija y detenida del paciente.

Finalmente quién se ocupará de la enseñanza cuando el atareado médico de nuestros dias, se canse de ejercer un servicio no apreciado ni remunerado, o quién discutirá en largos ateneos el mejor diagnostico o la mejor conducta terapeutica si aquellas normativas lo estimulan a no sustraerle tiempo a las prácticas médicas.

Este problema impensable hace mas de 30 años esta firmemente instalado en la sociedad actual y parece improbable a menos que los médicos en su totalidad, renunciando a las prepagas, esperen en sus consultorios la llegada del paciente como hicimos todos nosotros por aquellos tiempos.



RUPTURAS DEL TENDÓN DE AQUILES

En el 80% dicha lesión se produce luego de rebeldes tendinitis ó tendinosis  en el juego de fútbol.
No he observado desgarros simultáneos de ambos tendones aquilianos y si en cambio, algunos padecieron la ruptura de ambos pero en distintas épocas.
En el tenis se producen mucho más frecuentemente distensiones y desgarros de los músculos surales, que rupturas del Aquiles.
El exámen histológico efectuado en aquellos casos de rupturas producidas por mecanismos indirectos, demostró la existencia de procesos degenerativos del tejido tendinoso, con focos de granulación e infiltrados de células redondas.
Entrte los 25 y 30 años de edad es la época más frecuente para producirse la lesión del Aquiles; 29 es la edad promedio encontrada por nosotros y desarrollada en nuestro libro  “Traumatología en el Fútbol”de la Editorial Akadia. El lesionado más joven tenia 25 años y el mayor 30. Mientras la ruptura del tendón rotuliano sólo la hemos observado en hombres las aquilianas las apreciamos en ambos sexos, sin distingos entre derechos ó izquierdos.
La rotura se asienta generalmente a nivel del menor diámetro transversal, ó sea, a una distancia de 3 a 5 cm de su inserción en la tuberosidad posterior del calcáneo. Ambos cabos suelen estar muy deshilachados. En nuestros operados el tendón de Aquiles se hallaba completamente seccionado, mientras que se encontró indemne el tendón del músculo plantar que discurre junto a aquel.
Algunos lo toman por una parte no desgarrada del tendón y por ello hablan de lesiones parciales.
Si la ruptura del tendón no se trata correctamente por via operatoria cicatrizará con alargamiento. Los músculos surales se debilitan en el despegue del pié y resulta ya imposible ponerse de puntillas .
Luego si la tenorrafia se hace tardíamente,también persiste cierta debilidad de los músculos surales, lo cual causa molestias dignas de mención para la práctica de fútbol.

DIAGNOSTICO

Cuando el lesionado se presenta manifestando que mientras practicaba notó súbitamente un vivo dolor en la región aquílea, semejante al de un “piedrazo” a veces acompañado de una sensación audible, con imposibilidad de la marcha y de flexionar dorsalmente el pié con respecto a la pierna, es el caso de sospechar ruptura tendinosa.
Antes de que aparezca la tumefacción  en los momentos próximos al episodio de dolor, se palpa una depresión más arriba del calcaneo a modo de corte, luego toda la zona se tumefacta y dicho signo desaparece, con lo que llega a confundir al médico poco avisado.
Ello se incrementa pués el enfermo puede deambular con dificultad, pero lo hace en base a los músculos flexores de los dedos, peróneos y tibial posterior.
Sin embargo probando la fuerza del flexor plantar ordenando al enfermo  que flexione plantarmente ambos pies con energía, si el médico pasivamente intenta oponerse  flexionando dorsalmente los pies, nota que del lado indemne no logra hacerlo, en cambio le será muy facil llevarlo a cabo en el lado afectado.
A partir de ello la Resonancia Magnética corroborará el diagnóstico presuntivo de lesión y su conducta a seguir.
Recordar que la única terapéutica segura es la quirúrgica.


LA DANZA : LESIONES MAS FRECUENTES

Estadísticamente obtenida esta casuística procura informar a colegas y maestros en el arte de La Danza su frecuencia en 12 meses de labor con una población de 205 bailarines de ambos sexos.

Esta experiencia puede ser obtenida en detalle en cuanto a etiologías y tratamiento a traves del libro La Danza editado en 1990, (ver página www.drpintos .com.ar item Publicaciones)

Este trabajo realizado siempre con fichas médicas iguales en cuanto al desarrollo de la patología y evolución,su causa según el movimiento empleado y seguimientos programados con los mismos colaboradores, pensando siempre en el diagnóstico certero y la rehabilitación precóz dado que el bailarín, debe ser considerado un deportista de alta competición.

Se tomó en cuenta que cada bailarín presentó dos lesiones al año promediando entre los que presentaron tres ó cuatro y otros una sola lesión.

Así llegamos a 406 patologías las que se clasificaron en Traumáticas ú Ortopédicas es decir aquellas producto de afecciones posturales , del crecimiento, congénitas ,etc

Debemos separar bien las etiologías pués las traumáticas son producto de un hecho fortuito acaecido durante la práctica de la danza . Las ortopédicas en cambio son alteraciones propias de cada individuo detectadas durante controles ó luego de la suma de gestos repetidos, generadas por el diario trabajo impuesto al bailarín.

CLASIFICACION GENERAL DE LAS 406 LESIONES DESCRIPTAS

Esguince de tobillo: 43 casos
Metatarsalgias: 39
Pies valgos: 26
Tendinitis de los peróneos laterales: 21
Ciatalgias: 21
Tendinitis del Aquiles: 20
Síndromes meniscales externos: 19 ( uno fue operado)
Lumbalgias posturales: 16
Desgarro del músculo gemelo interno: 14
Cervicobraquialgias: 14
Tenosinovitis del tibial posterior: 13
Escoliosis posturales: 13 (junto a dismetrías de miembros)
Desgarro de musculos aductores de muslo:12
Esguinces simples de rodilla: 13
Síndrome meniscal interno: 10 casos ( dos de ellos operados)
Inguinocruralgias ó pubialgias: 8
Lesiones de musculos espinales de columna: 8
Desgarro de músculos isquiotibiales internos: 8
Desgarro de músculos isquiotibiales externos: 7
Bursitis de rodilla: 6
Tenosinivitis rotuliana: 6
Intercostalgias:5
Pies cavos: 5
Esguince coxofemoral: 4
Juanetillo del 5to dedo del pié: 4 ( uno fue operado)
Sinovitis de rodilla: 4
Sinovitis de tobillo: 4
Fractura de metatarsianos: 3
Genu varos: 3
Desgarro de la aponeurosis del pié: 3
Hallus valgus: 3
Distensión del plexo braquial: 2
Sesamoiditis: 4
Ganglión del dorso del tarso:2
Lesión de ligamentos internos de rodilla: 3 ( uno fue operado)
Tenosinovitis del tibial anterior: 2
Periostitis tibial:3
Periartritis de cadera: 1
Esguince de antepié: 2



ESGUINCE DE RODILLA

Sabemos que jugar al fútbol no se puede aprender. También sabemos que la articulación de la cadera es más limitada que la hipermóvil articulación del hombro.
De estos dos conceptos obtenemos que todo deporte manual se aprende y perfecciona, por el contrario al único jugado con las piernas como es el fútbol, sólo se puede acceder con la ayuda de Dios, a quien habrá dotado con mayor movilidad de caderas y le adjuntó coordinación al circuito corticoespinal-músculoesquelético.
Por ello muchos juegan fútbol pero pocos lo hacen bien.
No podía abordar el tema en cuestión sin esta breve introducción.
Al recibir a diario la consulta del porqué de la escalofriante reproducción de lesiones de rodilla en nuestro fútbol, mi respuesta siempre es la misma: " El exceso de vértigo en el juego actual es el responsable de la pérdida del delicado equilibrio entre el aparato osteoarticular y el sistema nervioso central."
El cerebro envía órdenes precipitadas una tras otra debido al juego intensamente veloz. La rodilla es el pivot de un jugador el cual debe sortear rivales cada vez más apresurados y dicha articulación, no viaja a la misma velocidad que el cerebro, por ende quedará rezagada.
Allí distorsiona sus movimientos, deja de ser sutíl, se entorpece, se atasca y desencadena el esguince simple ó grave de rodilla, según si ocurriera lesión meniscal, del ligamento ó de ambos componentes articulares.
Conclusión, la rodilla no pudo registrar y llevar a cabo la sumatoria de órdenes distintas a las cuales quiso someter el jugador en el lapso de décimas de segundo.
Luego todos los aportes de opinión en cuanto a causas desencadenantes tienen su valor agregado. El estado del campo de juego, la velocidad de la pelota actual, los déficit de entrenamiento en más ó en menos, la fatiga por exceso de partidos o la falta del descanso apropiado, el stres y muchos más, contribuiran para que el complejo acto reflejo de órden respuesta, se altere en un momento determinado.
El ejemplo contundente es que si las articulaciones obraran siempre repentinamente y sin distorsiones de acuerdo al pedido del cerebro, jugarían sin diferencias, seniors y juveniles, solteros contra casados y nos deleitarían aún fenómenos como Alfredo Distéfano.
Como colaboración y a la espera de mejores opiniones, estos son los mejores jugadores de todas las epocas que vi en un campo de juego, además de estar relacionados con ellos por una causa ú otra.
Alberto Poletti-Vicente Pernía- Roberto Perfumo-Alfio Basile y Silvio Marzolini.
Miguel A. Brindisi- Nestor Pipo Rossi- Diego Maradona
Orestes Corbata- Alfredo Distéfano y Juan Verón(padre)

FRECUENCIA DE LESIONES EN EL FÚTBOL ACTUAL

En el Centro de Evaluación e Investigación Mëdica de FIFA médicos imparciales ( No de equipos), realizan seguimientos a 588 jugadores de Alemania-Francia y Checoeslovaquia
durante 1 año.
El seguimiento semanal arrojó 12.1 lesiones por jugador y por año.
También se determinaron según valor horario de prácticas, y cada 1000 horas de actividad
Se detectaron 20 lesiones por jugador en partidos y 4.3 lesiones por deportista en dias de práctica.
El 92% de los jugadores estaban dispuestos a generar faltas intencionales llamadas profesionales de ser necesario
Observaron que los jugadores menos habilidosos se lesionaban más.

PREVENCIONES

Se recomienda a entrenadores reducir el tiempo de entrenamientos semanales.
A los médicos respetar los tiempos de recuperación.
A los árbitros ser exigentes en el cumplimiento de las reglas de juego impidiendo por todos los medios el tacle de atrás.
Aumentar los tiempos de calentamiento precompetitivo
Vendajes obligatorios.
Promover el espíritud del fair play.
Evitar factores externos como las superficies donde se prctica y juega, el uso de indumentaria correcta, el clima adverso, y la suma de partidos.
Concienciar en la lucha contra el doping


LESIONES EN CAMPEONATOS MUNDIALES


Mundial del 98 2,4 lesiones por partido

Mundial Sub 17 99 1,8 “

Mundial Juvenil 99 3,6 “

Mundial de Clubes 2000 3,3 “

Mundial Juvenil 2001 4,7 “

Mundial del 2002 2,6 “

CONCLUSIONES OBTENIDAS POR EL COMITÉ DE EXPERTOS DE FAA

Director del Comité: Dr Luis F.Pintos.

A) Por lesiones de musculos ó contracturas producto de la fatiga post partidos, se ha sugerido mejorar la organización de los torneos, evitando los repentinos cambios de dias y horarios, sin respetar los períodos de descanso. Se hace mención especial a la cantidad de partidos llevados a cabo en el transcurso del año, sin respetar los períodos de vacaciones de 30 dias, como ocurre en Europa.
B) Por lesiones tendinosas producto del avance y variación en las técnicas de juego con respecto a los movimientos de reacción, presing, achique,etc, implementar controles periódicos de las toxinas, mediante un seguimiento bioquímico en lo posible mensual.
C) En cuanto a las lesiones de origen traumático, poco se puede prevenir dado que ellas son producto del acto deportivo. Solo se aconseja mejorar los campos de juego con la finalidad de evitar la fricción del tobillo y la rodilla en los giros bruscos en alta velocidad. En especial por los accidentes de rodillas en sus ligamentos, observados últimamente con respecto a años anteriores. Hecho éste que concuerda con estadísticas en el mundo entero.
D) Por otra parte los presentes estuvieron de acuerdo con las directivas emanadas de FIFA, las cuales concuerdan con lo observado en nuestra primera reunión anual.

Los presentes fueron: Profesores Luis Bonini, Ex Selección Nacional- Alejandro Kohan,River -Hector Castilla Ex Racing y Julio Santella Racing
Los doctores Luis Garcia Yánez,Selección Nacional( Pumas) -MarioBerrucchio,Div Inf San Lorenzo-Walter Capote, Independiente -Roberto Peidró, Independiente- Homero D´Agostino Selección Nacional - Rafael Revoredo, director Médico AFA –Licenciada Maria E. Carrozzi Imdyr y Alejandro Maríncola Huracán
Ex Jugadores: Silvio Marzolini- Mario Agustín Cejas
Dirigente Carlos Pandolfi FAA

EL FÚTBOL EN LA GRAN ALTURA

Para quienes viven en la llanura es riesgoso competir durante 90 minutos a gran altura, a diferencia de aquellos que se han ido adaptando a las condiciones hostiles desde su nacimiento a lo largo de varias generaciones.
Un ejemplo de lo que ocurre cuando se somete al organismo a los rigores de la altura fueron los Juegos Olímpicos de México en 1968 realizados a 2300 metros del nivel del mar.
Allí se registraron algunos problemas de salud y distorsiones de resultados en muchas pruebas atléticas. Sin embargo se tardaron varios años en mejorar algunos récords obtenidos por atletas africanos, habitantes de regiones montañosas los que superaron a los fondistas campeones mundiales.
Estos últimos que provenían de regiones planas estuvieron tratando de adaptarse a la altura durante años y fracasaron estrepitosamente.
Los efectos que produce la gran altura como la de La Paz Bolivia, son conocidos como mal de la montaña, puna ó soroche y fue descripto por el jesuita José de Acosta en 1590.
Diaramente se publican trabajos científicos dedicados a conocer la adaptación a las condiciones hostiles como el frio, la falta de gravedad, la aceleración ó las profundidades.
En la Ciudad de La Paz a 3750 metros sobre el nivel del mar la presión atmosférica del oxígeno es de 473 mm de mercurio cuando en Bs.As. a nivel del mar, alcanza los 760 mm de Hg. Dicha disminución ó hipoxia genera una presión de oxígeno intralveolar de 53 mm de Hg siendo que a nivel del mar es de 103 mm de Hg. En aquella altitud denominada sólo allí de gran altura, comparativamente con México (2300) ó Bogotá( 2680) las competencias deportivas de 90 minutos deben enfrentar un enemigo importante como son las condiciones adversas por déficit de adaptación al medio.
El Dr Jean Coudert destacado fisiólogo frances realizó durante años experiencias en el Instituto Boliviano de Biología de la Altura en La Paz. En dicho Instituto, paradójicamente creado por los mismos bolivianos, se investigan las diferencias significativas de la fisiología en las poblaciones a nivel del mar –Sta Cruz de la Sierra-comparadas con las que residen en la gran altura.
Todos los estudios realizados convergen en la dificultad de los músculos para obtener la cantidad suficiente de oxígeno debido a la escasa presión del mismo en la atmósfera.
Además, los trastornos provocados por la altura son exacerbados por el esfuerzo físico, luego los síntomas clásicos de dolor de cabeza, mareos , nauseas, lipotimia, sangrado de fosas nasales y dificultad para conciliar el sueño serán casi una constante.
Por el déficit de oxígeno se produce una reacción instantánea de la médula ósea generadora de los glóbulos rojos, aumentando su producción dado que ellos son los transportadores naturales del oxígeno por el organismo. Dicha propiedad supletoria origina un aumento de la viscosidad de la sangre con lo que somete a la fibra muscular del corazón, a un esfuerzo mayor para el cual está preparado.
El consejo médico para todos los colegas a cargo de un plantel de fútbol en la gran altura será: viajar a Santa Cruz de la Sierra, poca ingesta de alimentos, hidratarse en gran escala aún por via endovenosa y buen descanso. Si fuera posible viajar en charter con la finalidad de estar sólo dos horas ántes del partido en el Estadio de La Paz y jugar.
De esa forma la médula no se entera, por así decirlo, de su función supletoria.
En conclusión, el ambiente hostil que representa un escenario a 4000metros de altura implica una exigencia a la que sólo pueden adaptarse quienes nacen y viven en alturas similares.

SINDROME DE GUILLAIN-BARRE-STROHL

Esta patología radicular, es el ejemplo típico del trabajo compartido con el médico de otra especialidad . Muchas veces entre la Traumatología y la Neurología existe una zona sin bordes netos , dentro de la cual si situan enfermedades que deberían ser atendidas por uno ú otro ó en conjunto. Lo difícil es determinar fehacientemente cuando comienza la tarea el traumatólogo y cuando el neurólogo.
Ambos especialistas en estos casos, deben estar alertados de la existencia de variadas patologías “sin propietario definido” y a las cuales se las debe tratar correctamente, con escaso margen de error.
Una de ellas será entonces el Guillain – Barre- Strohl y en el fútbol tuvimos sólo dos casos, un jugador y un Director Técnico.
También nomenclada como polirradiculoneuritis, no la consideramos exclusiva de los nervios periféricos, dado que en diversas oportunidades ocasionó el síndrome de Mobius ó parálasis del sexto par, con estrabismo ocular.
De allí que consideramos a esta patología como un síndrome dependiente de variadas etiologías.
Generalmente, luego de un estado gripal entre 2 y 5 dias aparecen los primeros signos de lenta parálisis en la raiz de los miembros inferiores, ubicación patognomónica. Luego seguirá por el tronco y miembros superiores tambien en el tercio proximal. Se considera grave dicho cuadro, cuando la parálisis afecta rápidamente los miembros inferiores y superiores incluyendo la alteracion de los pares craneales, denominado dicho cuadro como “parálisis ascendente de Landry”.
Junto al síndrome de Mobius puede coexistir una diplejia facial y en cambio no son comunes de ver los trastornos sensitivos en guante ó en bota.
Al diagnóstico se llega por exámen del liquido cefalorraquídeo dado que suele observarse la albúmina aumentada hasta 1 gramo por mil sin alteración celular ó atipías.
El pronóstico en general es bueno y las paresias tienden a ceder aunque puede ser lentamente, aunque en presencia de la parálisis de Landry puede ser mortal.
El tratamiento fue con antineuríticos y corticoterapia junto a intensa fisiokinesiología.

COLUMNA LUMBAR. La pubialgia en el golf y en el deportista en general.


Indudablemente mientras respiremos podremos seguir jugando golf. Luego cuando pasan los años, veremos que dicho juego es una de las pocas necesidades fisiológicas en este caso del movimiento, que nos vá quedando intacta.
La suma de gestos repetidos en todo deporte genera algún tipo de lesión microtraumática y la lumbalgia como tal en el golfista, no respeta edades ni virtudes.
Esta patología por todos conocida y tan antigua como Galeno, presenta una derivación difundida en el fútbol aunque poco divulgada por la Traumatología y Ortopedia durante años, pués la bibliografía de la especialidad no la tenía localizada debido a lo errático del dolor.
El futbolista y su entorno la popularizó como PUBIALGIA pero ella es sólo una parte de la afección pués en realidad su verdadero nombre y apellido es INGUINO-CRURALGIA, neuralgia ésta, cuyo dolor transcurre desde la salida del nervio crural( de allí cruralgia) en la columna lumbar, siguiendo el recorrido del mismo hasta la cara anterior del muslo y rodilla pasando por la zona inguinal ( de allí inguino) haciendo frecuentemente una estación en el pubis y ahora si, PUBIALGIA:
Sólo y exclusivamente cuando el dolor se ubica en el pubis adquiere dicha denominación dado que la mayoría de las veces dicho errático dolor, será encontrado a ambos lados del ombligo ó en uno de los aductores del muslo. Es frecuente que avance por la cara posterior del muslo cuando además está interesado el nervio ciático ó bien irradie la neuralgia al testículo y recto, signo éste que impresiona a propios y extraños y que ha motivado a llevar a cabo, tratamientos erróneos.
Concretamente la inguinocruralgia es una neuralgia cuyo punto de origen está en la columna lumbar, especialmente si sobre ésta convive una artrosis patrimonio del paso del tiempo ó con secuelas de ciatalgias por hernias de disco.
Una de las causas desencadenantes de dicha afección en el golfista es comenzar el juego sin calentamiento previo de los músculos lumbares ó bien realizar en exceso ejercicios abdominales. Otro motivo es la dismetría pelviana por miembro inferior más corto, hecho ocurrido desde el nacimiento y detectado en la consulta por la lumbalgia que nos ocupa.
Cuando hemos pasado los veinte años, pegar con fuerza “sin desenroscarse bien” generalmente genera lumbalgias post esfuerzos que ceden con el reposo deportivo.
Esta patología permite jugar pero en los últimos hoyos y 48 horas después del juego el dolor se ubica en la zona que eligió transitoriamente como describimos ántes, logrando desmoralizar al enfermo.
El éxito como siempre será lograr un diagnóstico precóz del problema, examinando detenidamente al enfermo. De esta manera y no de otra llegaremos al diagnóstico correcto, estableciendo diagnósticos diferenciales con apendicitis, hernias inguinales, desgarros de aductores y tendinitis de los mismos, con artrosis de cadera y con disfunciones renales, orquitis etc.Estos que pueden generar dudas, dado que algunos presentan cuadros de dolor similares a las inguino cruralgias antedichas.
Sin embargo, tanto el futbolista y aún mucho mas el golfista podrán seguir jugando a pesar de las inguinocruralgias, este pariente cercano de las tradicionales lumbalgias.

CONDROPATIA ROTULIANA Una afección del jugador de Básquet.

Esta afección es frecuente en el jugador de básquet con muchos partidos jugados y especialmente en aquellos cuya práctica fue llevada a cabo en su juventud y en pisos rígidos. Como antecedente la observamos en nuestros guardavallas de más de treinta años.
Cóndro, significa cartílago y patía ,enfermedad, luego rotuliana nos está diciendo cual es la zona de dicha afección.
Cuando un jugador de basquet con un peso corporal de 90 kilos se yergue luego de haber estado con sus rodillas flexionadas, las carillas articulares de la rotula reciben una fricción de 240 kilos, lo que determina un desgaste prematuro de las mismas. Este es el caso del jugador de básquet ó su similar el arquero en el fútbol.
Desde muy jovencitos, en su tarea cotidiana realizan ejercicios de reacción, pasando de la posición en flexión de rodillas a la de extensión, a la que se agregan el salto y la caída aumentando con ello, la fricción entre la rótula y el cóndilo femoral.
El nombre de CONDROPATIA ROTULIANA fue introducido en la bibliografía médica por Aleman en 1928 quien describió la degeneración del cartílago de la carillas articulares de la rótula, para convertirse luego en condromalacia, determinada ésta por un dolor difuso en la cara anterior de la rodilla.
Algunos jugadores con cambios minimos radiográficamente hablando, presentan síntomas muy molestos acompañados de limitación. Sin embargo,otros jugadores con deterioros importantes no padecen dolor ni limitación.
Las causas que determinan dicha afección frecuente en el basquetbolista son como dijimos la suma de gestos repetidos pudiendo incrementarse por lesiones antiguas de rodillas. Estas generan una superficie incongruente de la articulación debido a lesiones meniscales no resueltas ó bien post artroscopias mediante las cuales se hubieran deteriorado los cartílagos, por impactos repetidos.
Hemos observado condromalacias rotulianas en rodillas con padecimientos crónicos y sinovitis recidivantes, en especial aquellas con hemartrosis luego de esguinces a repetición y secuelares a deficitarias rehabilitaciones sin respetar sus tiempos, causa tan frecuente en el deporte de alta competición.
Dicho liquido articular si no fue extraído en su momento actua como cuerpo extraño generando fricción y con ello el desgaste cartilaginoso. Por último es frecuente su aparición en sujetos con trastornos posturales por piés planos valgos, dismetría de miembros ó sobrepeso.
La edad de comienzo será en el transcurso de la segunda década de vida y la consulta la recibimos frecuentemente pasados los 30 años y en plena actividad.
Al diagnóstico se llega luego de observaciones clinicas mediante una correcta examinación, un interrogatorio preciso seguido de maniobras dirigidas para detectar el cuadro que nos ocupa. El exámen por imágenes desde Rx hasta Resonancias Magnéticas corroboran y nos permitirán indicar el tratamiento para una rehabilitación precóz.

CERVICOBRAQUIALGIAS EN EL GUARDAVALLAS

Las CERVICOBRAQUIALGIAS son directamente proporcionales al trabajo en abducción e hiperextensión del miembro superior y agudizadas al soportar un peso en movimiento sobre la palma de la mano y dedos, como es el impacto del balón.
La suma de una distensión tras otra combinada en la mayoría de las veces con hiperextensión del plexo braquial, se presenta en el momento de contener ó desviar la trayectoria de la pelota particularmente, en los tiros de esquina. Ello genera este tipo de lesión por suma de gestos repetidos ó episodios microtraumáticos.
La secuencia de ellos a través de los años incluídas las prácticas durante la semana, ocasionará distensiones indoloras por el momento. Sin embargo los trastornos se aparecerán con el correr de los años, considerando que la carrera deportiva de dichos jugadores, se inicia aproximadamente a los 11 años.
Luego, debido a la presencia cartilaginosa en las vertebras más su laxitud ligamentosa propiciará que en el futuro, se observe la pérdida de la lordosis fisiológica cervical, radiográficamente hablando. Estas imágenes que en un principio comienzan formando parte de catastros anuales, más tarde cobran notoriedad mediante sintomatología variada donde predomina la cervicobraquialgia junto a parestesias en el territorio del nervio radial y cubital.
Las manifestaciones dolorosas en la región del cuello, ángulo superointerno del omoplato y en cara anterior de hombro, probablemente se relacionen con una patología discal primaria post traumática, ello genera compresión radicular con dolor irradiado al brazo codo y antebrazo, parestesias y disminución de la fuerza muscular.
La contractura paravertebral y la limitación del movimiento del cuello son hallazgos frecuentes de la enfermedad actual, luego la prueba de distracción que consiste en colocar las manos sobre el occipital y la mandíbula con la finalidad de obtener una suave tracción cervical, cede el espasmo doloroso y aparece un alivio transitorio. Sin embargo en caso de que dicha maniobra origine un efecto contrario aumentando el dolor, nos habla de lesión ligamentosa.
En todos nuestros enfermos se realizaron tratamientos sin suspender la presencia en el juego disminuyendo solamente el tenor de las prácticas semanales junto al tratamiento médico- kinesiológico, haciendo siempre TRACCIÓN CERVICAL acompañada de fisioterapia, con ello se logra la desaparición de la sintomatologíua en general con escasas remisiones. Sin embargo la aparición una vez al año de dichos síntomas será frecuente en el guardavallas.
La TRACCIÓN CERVICAL tan exitosa por ciertoen el 90% de los casos puede ser contínua, intermitente y rítmica realizada en forma mecanica con una fuerza de tracción estimada en el 8% del peso corporal del enfermo.
Los objetivos de dicha tracción son: adaptación a la posición, liberación de adherencias longitudinales,descompresión de la raiz nerviosa y separación de las estructuras nombradas colocando en tensión los ligamentos periféricos en especial el ligamento común vertebral posterior.
Los trabajos de De Seze y Levergieux han demostrado que las tracciones vertebrales producen una especie de aspiración de la parte herniada del disco.
Cyryax sostiene que la parte saliente del núcleo gelatinoso es capaz de reintegrarse al espacio intersomático bajo las técnicas de tracción vertebral, aunque nosotros no lo hemos observado post Resonancias Magnéticas.

 


 
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