Sitio Web del Dr Luis Pintos

RUPTURA DEL TENDÓN DE AQUILES: Su reparación Quirúrgica

En el 80% de los casos se producen luego de rebeldes tenosinovitis en el deporte en general.

No hemos observado desgarros simultáneos de ambos Aquiles. En cambio si atendimos rupturas bilaterales en épocas distintas de la vida.

Clasificado por edades entre los 25 y 30 años es la época más frecuente en que se producen. Veintey nueve es la edad promedio encontrada por nosotros.

La ruptura se asienta generalmente a nivel de la sección menor transversal ó sea a una distancia de 3 a 5 cm de su inserción en el calcáneo. Ambos cabos suelen estar muy deshilachados ó completamente seccionados como todos los que hemos operado.

Si dicha ruptura no se repara quirúrgicamente cicatrizará parcialmente con un alargamiento indeseable, el cual le dificultará al paciente un despegue correcto del pié del piso al caminar.

El diagnóstico se lleva a cabo con el manifiesto síntoma del “piedrazo” súbito, durante el acto deportivo ó bien durante una simple marcha.A veces es audible aún para los que estan cerca del enfermo.Acto seguido no podrá ponerse en puntillas de pié ni realizar la flexión dorsal del pié sobre la pierna.

Antes de aparecer la tumefacción en las primeras horas del accidente, se palpa una depresión y se la vé, por encima de la inserción en el hueso calcáneo en posición de decúbito ventral. Luego aparece la equimosis hasta la pantorrilla y la tumefacción impide realizar un diagnóstico seguro. Se aconseja sin pérdida de tiempo solicitar una Resonancia Magnética para corroborar y decidir la conducta quirúrgica en breve.

Cuanto ántes se resuelva más facil será para el accionar del médico tratante.

No aconsejamos sutura cabo a cabo pués numerosos fueron los Aquiles así operados que debimos reoperar.

En cambio aconsejamos realizar incisiones longitudinales lo suficientemente largas como para obtener buenas lenguetas proximales miotendinosas y así poder ser rebatidas hacia distal conformando un verdaero nuevo tendón seguro y resistente para la práctica deportiva.

TÉCNICA QUIRÜRGICA

Bajo anestesia peridural ó raquídea se coloca venda de Esmarch en la raíz del miembro. Se coloca al enfermo en posición de decúbito ventral con el pié mantenido en ligera flexión plantar, apoyando su dorso sobre un campo estéril arrollado.

Realizar una incisión longitudinal posteroexterna sobre el tendón de aproximadamente 15 cm. Luego de la misma, la lesión estará a la vista con hematoma que indica el grado y el largo de la ruptura. Ello también indica hasta donde nos debemos remontar hasta encontrar tejido sano y a partir de allí obtener la lonja de tejido dadora . Luego dicha lengüeta se rebate hacia distal cubriendo la zona lesionada. La lonja obtenida debe ser de 1.5cm de ancho y aproximadamente 8 cm de largo.

Se repara con puntos transversalmente la zona miotendinosa de donde se obtuvo la plástica dadora y se sutura con multiples puntos de lino, la lengüeta rebatida sobre los cabos del tendón seccionado por la lesión. Una vez armado el nuevo tendón de aspecto cilindrico al tacto y con buena movilidad de la flexo extensión pasiva, estaremos satisfechos con lo obtenido.Luego se realiza la sutura de piel directamente sin afrontar el subcutáneo para evitar adherencias secuelares dolorosas.

Se coloca bota corta enyesada con el pié en equino en la misma posición en la que se realizó la operación, por 30 dias sin apoyo ponderal.

El resto queda a criterio de cada médico tratante

ARTROSIS DE RODILLA POST OPERACIONES DE MENISCO

“Ni la cirugía a cielo abierto es la maldita cirugía, ni la artroscopia es la bendición final.” Dr Enrique C Defilippis Novoa.

En nuestro libro “Traumatología en el Fútbol “de editorial Akadia, dado que es un texto específicamente estadístico, en cuanto a las lesiones del futbolista según su ubicación en el campo de juego, pudimos presentar en un total de 38 casos, ARTROSIS postmenisectomías.
De las cuales 20 pertenecían a delanteros en general y de ellos 13 a punteros específicamente.
Describimos dicha patología postquirúrgica secuelar, en jugadores luego de 9 años de operados y en plena actividad deportiva.
Durante este estudio debemos mencionar otras secuelas observadas, tres” ratas articulares” producto de osteocondritis disecantes añosas y 13 quistes de Backer.

Definición

La rodilla es la articulación que posee la mayor superficie cartilaginosa de la anatomía humana. Este cartílago que reviste dos grandes epífisis y la rótula presenta una fisiopatología muy particular.Luego, la lesión del cartílago articular no tratada convenientemente da lugar con el tiempo a un proceso degenerativo progresivo é irreversible, en el 70% de los casos.
Ficat duda que exista la artrosis primitiva y dice que un cartílago normal no degenera si no es por causas determinadas. Allí aparecerán entonces la herencia y los focos infecciosos de anginas y caries a repetición, por citar algunas extraquirúrgicas.
La escuela alemana hace mención de la artrosis de rodilla en muchos de sus expositores de acuerdo con Ficat. Ellos atribuyen como factor desencadenante a la incongruencia articular y ésta actuaría según Preisser del siguiente modo: la alteración del reparto de las presiones intraarticulares determinaría en ciertas áreas una anormal hiperfunción ó sobre utilización con las consiguientes modificaciones en la elasticidad y estructura carilaginosa.
Hirsch, entre tantos otros considera que la extirpación PARCIAL ó TOTAL con artroscopia ó a cielo abierto del menisco, será un caso de incongruencia articular, por lo tanto al cabo de 6 u 8 años de efectuada la menisectomía dicha hemiarticulación queda expuesta a la suma de dos fuerzas de fricción, la del peso del cuerpo a través del fémur y la del piso ó empuje de abajo hacia arriba propiamente dicho.
Esta fricción producirá una alteración de las capas superficiales del cartílago articular y aumentará el espesor de la zona calcificada subcondral.
La capa de cartílago articular se compone de condronas,sustancia fundamental hialina y fascículos fibrilares colágenos.
Las condronas o territorios son grupos de células cartilaginosas circunscriptas por fascículos colágenos. La sustancia fundamental presenta una sustancia glucoproteica de elevado peso molecular ó ácido condroitin sulfúrico.Todo ello hará que se comporte como una masa elástica a a la presión. Esto puede hacer suponer que su aumento puede significar un proceso fisiológico de adaptación en la sobrecarga, lográndose así una mayor consistencia articular.
Los signos iniciales de la artrosis de rodilla estan demostrados por la presencia de alteraciones degenerativas y determinadas manifestaciones reactivas. El cartílago articular muestra lesiones en las condronas y en la sustancia fundamental. Aparecen en primer lugar en las zonas articulares del cartílago y luego toma los estratos profundos.
El estado de destrucción llega a la necrosis y la sustancia fundamental normalmente basófila se torna eosinófila,luego debido a la atrofia de la sustancia fundamental el cartílago pierde su lisura y se deshilacha, no aparece roja con la coloración de van Gieson y si amarilla por degeneración fibrinoide.
En este momento dejará de ser lisa, brillante y transparente.

Etiopatogenia

“Tanto la lesión del menisco en si, como la meniscectomía son factores predisponentes a la artrosis, de importancia mucho mayor de lo que se había estimado.”
Tal fue la conclusión que se dedujo de un trabajo de Fairbank y Vandecasteele desde Londres en 1980.
Cuando se desgarra un cartílago semilunar la articulación afectada se halla hiperémica especialmente cuando va acompañada de la lesión del paramenisco, zona esta muy irrigada.
El pronóstico también depende del tipo de lesión, si coexiste con lesión ligamentosa ó con sinovitis a repetición. Sin embargo luego de la operación no desaparece la hiperemia inmediatamente dado que está demostrado con radioisótopos según Muckle, que aún a las dos semanas del postquirúrgico la membrana sinovial muestra hiperplasia ó “mancha caliente “ que la caracteriza.
Es por ello que nosotros no permitimos apoyo ponderal por ocho dias de la pierna operada.
Por lo mismo evitamos el apoyo por 21 dias en las ligamentoplastias.
Mouchet y Tavernier ya nos informaron en Biomecánica que los meniscos transforman en cavidades a los platillos tibiales y el apoyo del cóndilo femoral se lleva a cabo en el centro de la meseta tibial, sin embargo, los meniscos no soportan en condiciones normales más que una pequeña porción de esta presión.
Su sección triangular los hace huir constantemente bajo la presión como una pepita de naranja apretada contra el pulpejo de los dedos.
Dujarier agrega su opinión. Luego de 300 meniscectomías la supresión parcial ó total operatoria no dificulta el juego futuro de la articulación.

Diagnóstico

La presencia de los jugadores operados en nuestros consultorios fue a traves de los años por diversos motivos.
a)      Por episodios de derrame articular sin traumatismo previo.
b)      Porque nunca alcanzaron la envergadura muscular correpondiente.
c)      Por la presencia de hemartrosis postraumáticos.
d)      Por limitación de la flexión total de la rodilla.
e)      Por síntomas similares a los padecidos ántes de la operación con la presencia de osteocondritis.
f)        Por Quistes De Backer

Radiograficamente

En todos los casos las alteraciones fueron de tres tipos y establecimos la siguiente tabla con distintos grados de importancia.

Grado I: Disminución del espacio de la interlinea articular meniscectomizada ( 43%)
Grado II: Mayor pinzamiento que en grado I con rebordes rugosos en el platillo tibial del lado operado y espinas tibiales afiladas.(25%)
GradoIII: Agregado al grado II artrosis patelar y en tres oportunidades presencia de ratas articulares.(12%)

Combinación más frecuente I+II

En el Departamento de Terapia Física del Hospital Universitario de la Ciudad de Lund,Suecia, Anett von Porat y E.M.Roos ( Ann Rheum Dis.2004 Mar;63(3): 269-273) encontraron en un conjunto de 219 jugadores de fútbol que habían sido intervenidos quirúrgicamente mediante artroscopia por lesión de LCA desde 1986,signos y síntomas de artrosis postquirúrgicas.
Dichos profesionales realizan el seguimiento y estudio de aquellos, luego de catorce años observando cambios radiográficos en posición de pié en el 70% de los casos.
El objetivo era comparar los cambios degenerativos en pacientes operados versus los tratados incruentamente.
Kellgren-Lawrence determinan mediante una tabla con deterioros en tres grados como lo hicimos nosotros y los promedios tuvieron gran similitud en las imágenes.

Tratamiento

De los 20 casos con artrosis postmeniscectomías presentadas en delanteros, 9 fueron reoperados por nosostros., con técnica de Magnuson.
Por otra parte a tres punteros y dos delanteros centro, les extirpamos Backer presentada como única secuela postquirúrgica é indolora.

Comentario Final

La artosis postmeniscectomía existe indiscutiblemente, pero NO es invalidante para el deporte ya que los jugadores examinados continuaban con la práctica activa en sus distintos clubes ó bien lo hacian en calidad de directores técnicos.
Por otra parte el futbolista profesional permanece aproximadamente en actividad entre 15 a 20 años considerados su vida útil en este deporte tan competitivo.
Cuando ocurre la lesión el futbolista necesita la reparación quirúrgica pués un flaco favor se le hará tratándolo incruentamente con la finalidad de evitar artrosis futuras.
Según cálculos estimativos la misma se hace frecuente en el 70% de los casos a los 6 u 8 años del acto quirúrgico pero precisamente, ese período de tiempo es el que tiene adjudicado el jugador para consolidarse en su carrera profesional.

EL FÚTBOL ES PARA ALGUNOS

Sin ánimo de discriminar y digo esto para estar al dia,- dado que en mi etapa de adolescente no esistía el término discriminar,- el jugar al fútbol no era para todos y de médico lo comprobé.
Es decir, juega, jugó y jugará cualquier deportista hombre ó mujer con intensiones de obtener el balón. Luego, la ductilidad por encontrarlo y tratarlo es sólo para elegidos, sorry al resto. Ni hablar de empardar con Diego pués el está fuera de concurso ó comparaciones.
La movilidad articular que poseen nuestros miembros superiores parte de la estructura articular del hombro, constituído sin entrar en detalles finos por una carilla articular casi plana ofrecida por el omóplato ó escápula ó paleta según doña Rosa, la que le ofrece a la cabeza del húmero ó hueso del brazo, cuya carilla articular es convexa en forma de semiesfera. Estas dos carillas ariculares una plana y otra convexa estan unidas entre si, por una capsula sinovial y músculos, los que formarán el manguito rotador tan de moda en los tiempos que corren, debido a la Resonancia Magnética.
Dado que todo cuerpo convexo sobre otro plano, patinará como chorizo en fuente de losa,
el hombro constutído por dichas dos formaciones contará con toda la amplitud de movimiento que Dios le dio al humano, para realizar sus tareas cotidianas.
El deporte fué posterior a la Creación y sin embargo aprovechó la posibilidad ofrecida. Luego todos los deportes son manuales y el único jugado exclusivamente con los miembros inferiores es el fútbol.
De ello también se desprenderá, que todo deporte manual SE APRENDE en cambio para el fútbol SE NACE, nuevamente sorry.
La explicación es anatomía pura dado que así como dijimos que la articulación del hombro es muy móvil, la de la cadera para el miembro inferior no lo es tanto. Ello responde a que dicha articulación está compuesta por una verdadera cavidad ósea cóncava é inextensible perteneciente a la pelvis, frente a una convexidad semiesférica aportada por la cabeza del fémur a la cual contiene, aproximadamente en un 30% según Testut. Lo suficiente para limitar los movimientos en todo el recorrido de la cabeza femoral.
En esto Dios pensó, que sólo eran nuestros miembros inferiores para caminar ó correr escapando de los dinosaurios y no para gambetear al adversario evitando el foul violento desde atras ó tratar al balón con la fineza requerida en estos tiempos, dado que por tener la redonda tantas caras, es más difícil de mantener junto a uno, que a piba de 18 que asumió como reina de la belleza.
Conclusión, podemos aprender, perfeccionar y destacarnos en cualquier deporte jugado con miembros superiores. En cambio para el fútbol, sólo los nacidos para tal fin tendrán el privilegio de jugarlo en el buen sentido de la palabra. El resto se ubicará en el torneo del barrio , en los intercountries ó en el tradicional solteros contra casados, lo que no es poco.

LESIONES EN EL GOLF : CERVICOBRAQUIALGIA

Dado que este deporte nos permitirá si así Dios lo permite, jugar hasta los 105 años, también es bueno aclarar que presentaremos en el largo peregrinar por los campos de golf, algunos achaques ó padecimientos fruto de la suma de gestos repetidos.
La Cervicobraquialgia ó dolor cervical con irradiación al plexo braquial es una de aquellas patologías de las que hablábamos.
El movimiento en rotación hacia atrás y abajo del tronco manteniendo la cabeza erguida, hará que la clavícula derecha se acerque a la primera costilla y la comprima. Por el mismo mecanismo hará lo mismo con la arteria subclavia y el plexo braquial. Luego, los musculos escalenos que se insertan en la clavícula, también ejercerán compresión durante el movimiento hacia atrás y abajo del hombro, especialmente en el momento de descargar el golpe con los brazos en extensión.
Dado así el movimiento en forma reiterada a traves de los años de driving y competiciones, puede generarse un tipo de cervicobraquialgia la que será clasificada dentro de los síndromes compresivos de la fosa supraclavicular.
Es dable distinguir este tipo de patología del resto de las cervicobraquialgias pués los dolores referidos al brazo, antebrazo y mano pueden ocurrir como parte de un trastorno visceral, vesicular ó cardiológico, como así tambien por trastornos puros de la columna cervical, discopatías, artrosis, tumores intra y extradurales ó bien lesiones del manguito rotador del hombro, patrimonio de los años cincuenta y sesenta del deportista profesional ó amateur.
A favor tiene que no se agrava y puede seguir jugando, en contra que si repite deberá consultar un traumatólogo, en cuyo caso deberá encontrar alguno que no le impida jugar estando presente su mujer durante la consulta.

LESIONES MUSCULARES

Cualquier músculo puede sufrir lesiones durante el acto deportivo y estas pueden ser definidas como:” Contracturas- Distensiones ó Desgarros propiamente dichos”.
Dentro del rubro deportistas amateur así como también profesional, indica ello una franja etaria determinada y las diferencia de aquellas, consideradas patrimonio de los años vividos ó producto de enfermedades generadoras de lesiones por deterioros ó deficiencias nutricionales y por toxemias de origen metabólico y tumorales.
Luego de clasificarlas en heridas patrimonio de la actividad física podemos agregar en generalidades que se observa su aparición con mayor frecuencia, en el desarrolllo de una competición ó durante la práctica semanal cuya causa sería la suma de gestos repetidos.
Sabemos que existen métodos de entrenamiento fraccionados bajo control cronométrico con tiempos de reposo limitados . Ello genera sobrecarga de esfuerzo muscular y depende del cuidado personal de cada deportista y su nutrición, el resultado post esfuerzos dado que estan expuestas las fibras musculares a múltiples episodios de distensiones ó máximas elongaciones repetitivas, siendo sus inserciones óseas ó tendinosas las que tanto lo padecen.
El biotipo del deportista parece intervenir en cierta medida ó sea que el brevilíneo está más expuesto a la lesión que el longilíneo. Luego las mujeres por tonicidad muscular ó mayor laxitud genética, presentan menos lesiones de este tipo que nos ocupa.

CONTRACTURA MUSCULAR O ESPASMO MUSCULAR

Así denominado se aplica a las fibras musculares y/o grupos musculares que en variadas situaciones determinan un espasmo doloroso ó contractura como síntoma, dado que es lo que siente el deportista en un momento determinado durante el juego. Es definido por aquel, como una fuerza compresiva localizada la cual genera dolor y limitación. Y es corroborado por nosostros, como la antesala al desgarro si continua en el esfuerzo.
La etiología es diversa y vá desde la intoxicación con ácido láctico dada la acumulación en los tejidos al finalizar el partido. Así se comprueba que nunca en sujetos bien entrenados ocurre una contractura muscular por ácido láctico al comienzo de la competencia, siempre será en los últimos instantes.
Hemos comprobado desde ya que el ác.láctico genera vasoconstricción y por ello el espasmo doloroso. Luego en el deporte de alta competencia se suman elementos importantes como el efecto vasoconstrictor del stres ó el traumatismo directo observado en el impacto de la rodilla contra la cara externa del muslo, reconocida dicha acción como “la paralítica”.
Durante varios años de experiencia vivida en fútbol profesional hemos podido catalogar a la lesión muscular como la lesión del debut. Muchos la padecieron y concuerda con la teoría del stres. Sin ir más lejos y por ser el episodio conocido por todos, Diego Maradona se desgarra en su debut en Boca año 1981 estando yo presente.Ocurrió justo luego de una semana de arduas negociaciones para su incorporación, hecho éste que indudablemente lo afectó anímicamente, considerando la importancia del partido por el cual se presentaba en sociedad, con la camiseta azul y oro.
Traumatológicamente será entonces la contractura un espasmo fibrilar por fatiga ó traumatismo contuso romo, cuya evolución hasta el alta vá desde 7 a 10 dias.

DISTENSIÓN

En este rubro se encuentran las elongaciones fibrilares de un grupo muscular, realizadas más allá de lo que su anatomía tiene previsto. Dicha elongación forzada durante el transcurso de una acción y en máxima extensión de las fibras musculares, genera dolor aún sin llegar a la lesión de alguna de aquellas.
Sabido es que un grupo muscular tiene dos puntos de anclaje ó enthesos ó inserciones óseas. A partir de allí el músculo se elonga y contrae en los movimientos de todos los dias.
Ese huso muscular cuando se activa lo hace a expensas de sus dos inserciones logrando su máxima extensión, si la solicitud de movimiento excediera el recorrido anatómico permitido, puede causar dolor é impotencia funcional, conocido este síntoma como distensión post esfuerzo. Si aún sigue más allá dicha exigencia de movimiento, puede generarse la lesión muscular. En este caso estaríamos en presencia de un desgarro que implica a una ó varias fibras.
La evolución de dicha lesión se considera estadísticamente favorable, dentro de los primeros quince dias. Ello le permite al deportista reaparecer corroborando previamente, con ecografias negativas.

DESGARROS

Puede ocasionarse sin contractura ó distensión previa, dada la magnitud del esfuerzo al cual fue sometido el músculo en cuestión.
Tanto el cuidado del deportista ó entrenamiento invisible, como la profilaxis a cargo de médicos, preparadores físicos y técnicos en cuanto al volúmen del trabajo diario, hará que disminuya la posibilidad de lesión muscular.
No importa la cantidad de miofibrillas lesionadas en el episodio de desgarro para determinar fehacientemente el diagnóstico, en cambio si interesa dicha cantidad en controles ecográficos en cuanto al pronóstico, que asegura los tiempos de rehabilitación y reaparición en los campos de juego.
Generalmente a mayor grado de lesión fibrilar mayor será el tiempo de rehabilitación .
La ecografía y aún más la resonancia magnética, colaboraron mucho en cuanto al ritmo de las evoluciones de esta patología, dado que previo a dichos estudios el desarrollo del tratamiento y el alta, eran determinados por la semiología y la experiencia personal de cada traumatólogo tratante.
Actualmente la prolija semiología es corroborada mediante los distintos estudios por imágenes, ello asegura un diagnóstico precoz y su inmediata rehabilitación. Tal es así que la importante estadística de desgarros musculares resueltos quirúrgicamente en los años 70, fué declinando tanto que es muy difícil hoy hablar de actos quirúrgicos en patologías musculares. Solo queda reservado para aquellas adherencias por secuelas de fibrosis crónicas las que generan dolor especialmente al shotear.
Los tratamientos siempre han sido fisiokinésicos con una evolución promedio para el juego, entre 21 y 30 dias desde el dia de la lesión.

MENSAJE AL MEDICO ESPECIALISTA

“El hueso crece y se moldea dia a dia, por ello es nuestro soporte a través de los años.
Lo mismo le ocurre al lector de todos los dias un rato, la lectura le proveerá crecimiento y moldeado seguro”
El autor de obras de especialidades, en éste caso médicas, inicia el trabajo pensando que to davía existen aquellos lectores de todos los dias un rato, como lo hemos sido los de nuestra generación. Ningún contemporáneo nuestro, olvidará al amigo librero que mensualmente recorría los pasillos del hospital justo eldia que cobrábamos el sueldo. La cobranza de su sempiterna cuota mensual nos acreditaba a poblar la biblioteca con las últimas literaturas de la especialidad y porqué no de otras,en consulta.
Hoy aquel librero amigo no puede dar el libro a pagar como se podía. La financiación se transfomó en riesgoza y por ende estricta. Luego en estos dias que corren ó vuelan, y con l os libros bajo el brazo cuál axila ilustrada, falta el tiempo necesario para quitárselo a la diversidad de ocupaciones del dia.

Posiblemente a los actuales estudiantes y aún a aquellos con pocos años de graduados, no les alcanze con sólo todos los dias un rato. Dado que la población médica creció notablemente y son muchos en la línea de partida.
Entonces creemos que muchas horas más deberán utilizar, para acercarse a la abundante información que ofrecen los editores del mundo entero.

Sin embargo, si se calculara que un médico especialista que deseara estar actualizado debería leer todos los dias un promedio de 60 a 80 hs, como dijo el Dr Carlos Firpo en su oportunidad, superaría esto toda posibilidad práctica y estaríamos atascados.
Estar inmersos en la informática también les aportará conocimientos y entretenimiento pués la pantalla actúa como imán. Pero humildemente expreso que el libro y las revistas sacan de nosotros mismos el afán creativo, subrayando y acoplando sobre los diversos textos, conceptos escuchados ó experimentados en la práctica diaria que enriquecen lo leído. Es en el momento del epílogo, que nos podamos considerar con todo respeto, verdaderos coautores, imprimiéndole al original nuestro ritmo y estilo.
Un libro de Ortopedia y Traumatología debe ser como novio primerizo. No puede estar sin la novia al lado. Dicha novia es el Testut.
Además nuestra especialidad tiene que ver con el dibujo, ya que es útil dibujar en la historia clinica lo que se llevó a cabo en el acto quirúrgico.

Por otra parte dá manualidad, como ejercer tareas de carpintería en el hogar.
De igual manera, el manejo del dibujo servirá en la formación de cartabones sobre radiografías, ejemplos típicos en cadera ó rodilla a operar.

Nuestra especialidad tiene dificultad en encontrar límites precisos con algunas patologías neurológicas, especialmente en la anamnesis y en cuanto a su etiopatogenia. Cuando interviene el traumatólogo y cuanto es del neurólogo, ó de ambos, por lo tanto siempre contar con un buen texto de Neurología en un estante cercano.

Será casi imprescindible formar parte de nuestra AAOT ,concurrir a las reuniones de los martes y leer la Revista que siempre aporta trabajos, cuyos autores mantienen enhiesta la fé en el ávido lector de todos los dias un rato.
Como dijo el Prof. Dr. José Manuel del Sel ya Demócrates, médico griego que vivió en Roma en el primer siglo de la era Cristiana, había escrito libros de Medicina en verso, con la finalidad de facilitar su memoria y recordar los conceptos. En busca de ello es que nunca morirán las reglas nemotécnicas heredadas ó conformadas según necesidad.
Por último los invito a recordar frente a los modernos y profusos exámenes complementarios, una regla de oro en la Medicina,:” el que no sabe lo que busca no entiende lo que encuentra”, de allí que la Semiología deba reinar en nuestros consultorios y los exámenes complementarios sirvan para corroborar.

LESIONES EN LA DANZA

Osteocondritis disecante del primer metatarsiano

En el adolescente bailarín de ballet, una muy poco frecuente lesión en el primer rayo metatarsiano del pié, es causa de limitación y dolor.
No por lo infrecuente, debemos pasarla por alto dado lo incapacitante para aquel bailarín todavía en la etapa de capacitación en cualquier estudio de danza, pensando en dedicarse a la misma profesionalmente ó no.

La osteocondritis del primer rayo ocurre por la suma de gestos repetidos durante la posición “a las puntas” ó a las medias puntas.
Sabido es que el niño ó niña que se inicia debe trabajar y acondicionar sus pies al trabajo exigente de la danza. En el caso de las niñas, ello le llevará aproximadamente tres años ántes de subirse a las puntas por primera vez. De esta manera sin apresuramientos, la joven logrará un buen pié y una punta fuerte y sana.

Por otra parte la osteocondritis disecante de la cabeza del primer rayo, será parte del hallux rígido del adulto ó específicamente su comienzo.
Esta entidad fue descripta en 1887 por Cotteril.A través de los años ya en los adultos tendrá únicamente resolución quirúrgica por lo dolorosa e incapacitante, especialmente en la mujer la cuál verá limitado el uso del calzado con tacos altos.

Subirse a las puntas repetidamente puede ocasionar un traumatismo microtraumático en algunas niñas, luego dicho mecanismo de acción desencadenará la patología que describo.
El primer síntoma es el dolor repentino que aparece y desaparece periódicamente, hasta que llama la atención al portador su limitación a la máxima flexión dorsal del primer dedo, comparativamente con la del pié indoloro.

Luego el primer signo es la imágen radiográfica de una pequeña depresión en la cúpula de la cabeza del primer metatarsiano. Esta es sutil y fácilmente pasada por alto, dato importante que no debe ocurrir. Luego ante el dolor y la limitación de la niña durante la danza debemos corroborar dicho diagnóstico, mediante Tomografía Computada. Allí encontraremos el despegamiento en la zona ubicada entre el vértice de la cúpula y el borde dorsal de la superficie articular.

Es característico el dolor palpando el dorso de la metatarso falángica así como la limitación de la flexión dorsal del hallux.
Al progresar la enfermedad aparece un osteofito en el borde articular de la cabeza metatarsiana lo que constituye un escollo mecánico para la máxima flexión dorsal del dedo con respecto al metatarso.

Tratamiento:

Al principio y en la adolescencia el tratamiento debe ser incruento modificando el apoyo de las cabezas metatarsales con plantillas durante las horas fuera de la danza.En cambio mientras realizan las clases , sólo utilizarán fajas metatarsales confeccionadas con tela adhesiva, evitando de este modo el apoyo directo sobre la cabeza del primer rayo en el impacto generado por la media punta y punta.

Hemos utilizado aplicaciones de laser puntual en la zona de dolor y ejercicios pasivos movilizadores y suaves de la articulación, magneto crio y por una única vez al principio,. realizamos alguna infiltración en la interlínea externa de la metatarso falángica. Sabemos que las condritis no admiten al corticoide luego entonces sólo por única vez se intentará con él, lograr una mayor movilidad de la flexo-extensión del hallux.

Con los años si el conflicto limitante doloroso no se ha superado hemos realizado queilectomías resecando los bordes óseos redundantes de la falange proximal y los osteofitos dorsales de la cabeza del metatarsiano en forma generosa hasta observar en forma pasiva, una dorsiflexión de 60 a 70 grados.

LESION DEL MANGUITO ROTADOR DEL HOMBRO

Tratamiento incruento vs cirugía

Tomamos una población de doce jugadores seniors entre los cuales figuran 4 rugbiers 4 jugadores de volley, 2 tenistas y 2 ex guardavallas del fútbol profesional.
Con ellos hicimos este trabajo. A seis de los cuales les realizamos tratamiento incruento y con el resto la conducta fué quirúrgica.
Los resultados con los 12, considerando que todos volvieron a la práctica deportiva en sus categorías seniors, fué exitosa. Tanto los del grupo del tratamiento incruento como los grupo del tratamiento quirúrgico aportaron 2 limitaciones en las rotaciones externas que no impiden su labor deportiva y tres de ellos continuaron con la sintomatología cervicobraquiálgica del comienzo y por la cual el plan semiológico, fué más meticuloso para deslindar correctamente una patología de otra y no confundirlas, en aras de diferenciar bien los tratamientos a seguir.

Definición
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Desde el sobresaliente y comprensivo estudio de Codman sobre las lesiones de la vaina rotadora ó manguito rotador han aparecido en la literatura numerosos y excelentes trabajos al respecto.
He preferido para este trabajo, definir la patología en cuestión como lesiones de la región subacromial y en ella incluyo para seguir un órden en mis historias clinicas, los siguientes subtítulos: 1- rupturas incompletas del tendón del supraespinoso 2- rupturas completas 3- avulsión masiva de la vaina rotadora 4- tenonitis calcárea 5- bursitis subacromial 6- tenosinovitis bicipital y 7- hombro rígido.
Se acepta en general que las alteraciones degenerativas del manguito rotador es quizás el porcentaje más alto en dicha clasificación, luego aparecen la tendinitis bicipital y la tenonitis calcárea.
Durante la función articular normal la vaina músculo tendinosa y el tendón bicipital dentro de mi órden estadístico, están sujetos constantemente a esfuerzos perjudiciales aunque no realicen ejercicios, los cuales en la suma de gestos repetidos constituyen un efecto acumulativo generando lesiones consideradas degenerativas como las que ahora podemos apreciar en los meniscos de la rodilla a traves de la RM.
El término “síndrome del supraespinoso” creado por Bosworth y utilizado por nosotros durante años, incluye los desgarros completos é incompletos del tendón, pero también incluíamos a las tenonitis calcáreas y al hombro rígido en su última instancia.

Etiopatogenia

Las lesiones degenerativas ó desgarros de la vaina músculo tendinosa pueden ser divididas en parciales y totales.
Las parciales ó incompletas afectan la superficie sinovial de la vaina sin establecer una comunicación directa entre la cavidad articular y la bolsa subacromial.
En cambio las lesiones completas comprometen todo el espesor de la vaina creando la comunicación ántes descripta.
En órden de frecuencia la superficie más afectada es la supraespinosa por ser éste músculo el más pequeño y más debil de los cuatro componentes musculares de la cápsula.
Hemos visto desgarros aislados del área subescapular y no registramos lesiones aisladas del redondo menor é infraespinosa.
En nuestro grupo examinado las edades estuvieron entre 40 y 50 y sabemos que a partir de la cuarta década se producen las lesiones degenerativas sin traumatismo previo ó con poco episodio demostrable.El área del supraespinoso padece el movimiento de polea ó fricción reiterativa del paso del tiempo especialmente en individuos deportistas de elite.
Al pasar bajo el acrómion y el ligamento córaco acromial inicia el proceso inflamatorio crónico en el piso de la bolsa subacromial, dado que dicha bolsa con el paso del tiempo presenta aumento de vellosidades sinoviales con lengüetas y repliegues proliferativos.
El mecanismo de acción no fue atribuible a injurias traumáticas directas dado que el manguito rotador se encuentra protegido adecuadamente por la estructura ósea del acrómion. Han sido siempre los desgarros parciales ó totales producto de mecanismos indirectos por suma de gestos repetidos sobre vainas degeneradas cosa que no ocurre en sujetos de 20 años de edad.
Concluyendo los desgarros fueron sobre el lado sinovial de la cápsula,sobre el cuerpo de la vaina y sobre el lado bursátil de la vaina músculo tendinosa, y en tres operados observamos retracción de las fibras que originaron una lengüeta móvil de tejido comparable a lo que ocurre con los meniscos parcialmente desinsertados en las rodillas.

Tratamiento

La idea de este trabajo es comparar la función del hombro con lesión del manguito rotador a traves del tratamiento conservador, comparativamente con el quirúrgico y en la misma cantidad de enfermos.

Tratamiento conservador ó incruento

En este item debemos dejar en claro que la manipulación pasiva del hombro sea cual fuere su tipo, no se justifica en ningún momento durante el tratamiento dado que tales procedimientos aparte del daño que ocasionan a la vaina, favorecen la formación de adherencias residuales.
Luego de la aclaración debido a la cantidad de legos y paramédicos que rodean ocasionalmente a los lesionados, tratamos durante el estado agudo disminuir el dolor para evitar el espasmo muscular y así restaurar el movimiento con la finalidad de prevenir la atrofia y sus secuelas. De allí que en ocasiones utilizemos infiltraciones con corticoides sub acromioclavicular
A continuación se indica un trabajo de cinco ejercicios que debe realizar activamente el enfermo durante 10 minutos, 6 veces por dia. Ellos consisten en:
1-     abducción de brazo tocando con su mano por detrás del cuello la oreja opuesta
2-     con brazo en anteversión tocar con su mano el omóplato opuesto(el codo levanta el mentón)
3-     abrocharse el corpiño ó gesto similar en el hombre
4-     en posición de pié flexiona el torso con brazo y antebrazo en 90 grados rotaciones de hombro en círculos.
5-     en posición de pié contra la pared, brazo y antebrazo en 90 grados realizar rotación externa é interna del hombro hasta tocar la pared con el dorso de la mano en la rotación externa y con la palma en la rotación interna.

El grupo de 6 deportistas que realizó esta rutina en seis semanas tuvo función normal y uno de ellos presentó limitación en la rotación externa que no limitó su reaparición en el juego. Otro deportista paralelamente inició tratamiento para la cervicobraquialgia que coexistía con la lesión de hombro.

Tratamiento quirúrgico

Para el grupo de los seis restantes se eligió la conducta quirúrgica siguiendo la vía de acceso transacromial de McLaughlin.
El desgarro incompleto de la vaina imperó en los seis deportistas corroborando la imágen ofrecida por la RMN.
Es visualizada en primer término gracias a una incisión longitudinal hecha a través de las fibras del ligamento córaco humeral entre los músculos subescapular y supraespinoso
Se realiza una incisión transversa a través del grosor de la vaina igual a la longitud del
desgarro, luego se termina de confeccionar una lengüeta con dos incisiones longitudinales paralelas. Así queda una legueta confeccionada de la cual se reseca el borde desgarrado y se la ancla al cuello anatómico del húmero mediante sutura en U no reabsorbible.Dicha sutura en U se amarra realizando dos perforaciones en la superficie externa de la tuberosidad mayor atando sus cabos y anudando firmemente.
Las márgenes laterales se suturan a partes blandas vecinas.
El postoperatorio fue con soporte en cabestrillo por 21 dias luego de los cuales se retiran los puntos y comienza rehabilitación tradicional fisiokinésica.
Tres pacientes tuvieron como secuela una limitación en las rotaciones externas y reaparecieron en sus actividades físicas entre los tres y cuatro meses.

1997-2007    DIEZ AÑOS DE VIDA DEL IMDYR

La espectacularidad del fútbol, queda patentizado en los millones de espectadores que acuden a los distintos partidos llevados a cabo en las naciones donde este deporte, está más arraigado: Inglaterra,Italia, España,etc que cuentan con varios campos con cabida para más de cien mil espectadores.
En Sudamérica, Brasil, Argentina y Uruguay han presentado estadísticas importantes en cuanto a la popularidad por este deporte.
El fútbol tiene su origen en Inglaterra donde en 1850 se funda la primera Sociedad de Fútbol y en 1905 queda constituída la FIFA cuya primer sede se dió cita en Paris.
La medicina y la rehabilitación también entonces, deben hacerse presente debido a que el deporte genera traumatismos que requieren tratamientos adecuados para tal exigencia.

Con los libros de V.Saar en 1914 y Mandl en 1926 empiezan a desarrollarse las primeras estadísticas en cuanto a patologías traumáticas en el futbolista, pero recién en 1952 aparecen los trabajos precisos de recopilación de lesiones en el futbolista, a cargo de Juan Naves en Barcelona, España.
Algunos años atrás la Deutscher Fussballbund registra una importante serie de lesiones pero se toman sólo accidentes graves. Los ingleses en cambio registran patologías de todo tipo pero relacionadas al deporte en general.

Los austríacos años más tarde aportan una estadística de 1276 jugadores lesionados en 4610 partidos y a apartir de aquí comienzan variados y profusos estudios específicos al fútbol profesional.
Por lo antedicho y luego de formar parte del equipo médico de los consultorios de la AFA durante 18 años –1970-1988- concurro a la sede de Futbolistas Argentinos Agremiados con la finalidad de presentarles a los miembros de Comisión Directiva de aquellos años, una idea que desde tiempo atrás rondaba por mi cabeza.
Ello era construir en el mismo lugar de la agremiación, en lugar de aquellas tres casitas viejas donde tantos logros gremiales se habían obtenido a través de los años, un instituto médico kinesiológico como conocí en mi paso por Florencia. En dicha bella ciudad funcionaba y lo sigue haciendo para orgullo de los italianos con el reconocimiento de los deportistas de Europa, el Instituto Coverciano.

Mi sueño era en un lugar de menores dimensiones transportar aquel magnífico lugar de ciencias a nuestro país y en nuestra agremiación.
En mi mente tenía la distribución de los lugares a transitar por los profesionales en el arte de curar, el gimnasio con la aparatología de última generación con que contamos, el vestuario, los gabinetes kinesiológicos junto al funcionamiento modernizado de la obra social de otrora y por supuesto al departamento legal, portador de tantas conquistas gremiales.
Fueron los arquitectos los que le dieron la impronta edilicia a mis deseos y fueron los miembros de Comisión Directiva encabezados por Carlos Pandolfi, quienes se entusiasmaron con la idea renovadora, se identificaron con ella aportando sus necesidades y llevaron a cabo el proyecto, con mucho más entusiasmo de lo que yo había imaginado.

Hoy FAA cuenta con tres pisos altamente equipados y alberga a la obra social, al departamento legal y al Imdyr que como la sigla lo indica, significa Instituto de Medicina del Deporte y Rehabilitación. Este cuenta con dos amplios pisos modernamente equipados como creo que la generalidad de los jugadores conoce.
Los profesionales médicos y kinesiólogos han sido seleccionados entre aquellos de experiencia en el deporte de alto rendimiento y resuelven satisfactoriamente las patologías que también presenta el familiar del jugador, a través de la obra social con los beneficios que ello implica.
Tengo el honor de ser el Director a cargo desde los inicios y donde llevé a cabo el estudio estadístico de lesiones del futbolista, según su ubicación en el campo de juego en un libro editado en 2005.

Bienvenidos estos diez primeros años y vamos por más, si Dios así lo permite.
Afectuosamente

Dr. Pintos Luis F

LAS INFILTRACIONES :   como método terapéutico.

Dentro de los tratamientos incruentos y en manos experimentadas, la infiltración alcanza efectos terapéuticos inmejorables.
Los medicamentos que se emplean son drogas antiinflamatorias derivadas de los hidrocorticoides, más anestésicos locales o lidocaínas. El tratamiento de la patología del aparato locomotor cuenta con este recurso aprobado en el mundo entero, para un número considerable de ellas con indicaciones precisas, debido a los resultados alentadores que han demostrado a traves del tiempo.

El método ofrece riesgos que conocemos y uno de ellos es que se convierta en hábito de uso, habida cuenta de lo exitoso del mismo. Debemos entonces contrarestarlo llevando una historia clinica de cada paciente, mediante la cual realizamos el seguimiento de las lesiones evitando así el uso indiscriminado de las drogas en cuestión.

Mi experiencia en 32 años de trabajo al borde de una raya de cal, me indica que el uso de este procedimiento terapéutico, nos ha brindado más halagos que penas.

Por otra parte la utilización de las infiltraciones en el futbolista de alta competición, se debe exclusivamente a que dicho profesional, juega en la mayoría de los casos al borde de la lesión y lo importante de nuestra misión, es mantenerlo del lado sano de la misma.
Bajo ese lema podemos definir al deportista profesional, dado que cuenta solo con una determinada cantidad de años para desarrollarse y asegurar su futuro. Sabido es, que en ocasiones ingresan al campo de juego sin estar al 100% de sus aptitudes físicas, pués ello le demandaría un tiempo de espera para su rahabilitación total, lo cual en no pocas ocasiones los ha marginado del equipo.

Las lesiones del deporte no son otra cosa que el riesgo profesional de aquél que realiza suma de gestos repetidos. La infiltración, dentro de las distintas terapéuticas con que contamos, cumple con el requisito de reintegrar rápidamente al jugador a su actividad, siempre que fueran realizadas bajo una indicación precisa y practicadas con todo el rigor de la técnica.
Por lo mismo se deduce, que no deberán ser aplicadas previo a las competencias pués el dolor y la limitación, ceden rápidamente enmascarando así una lesión mayor. Ello ocurre en las lesiones de partes blandas es decir, musculares, tendinosas ó ligamentosas, en cambio y en casos de extrema necesidad realizadas en la cavidad articular del tobillo, rodilla ú hombro, no determinará agravamiento de la lesión original al cabo del juego y sólo el dolor podrá ser el mismo al del inicio.
En estos casos,siempre debemos contar con el deseo del jugador ha ser infiltrado pués de lo contrario, los temores lo limitarían aún más que el dolor de la afección.

Por otra parte, la necesidad de trabajar médicamente en un vestuario perteneciente a un estadio de fútbol, nos impide cumplir con los verdaderos preceptos que implican una infiltración intraarticular en condiciones de verdadera asepsia, de allí que deba ser   realizado el procedimiento, durante la semana en nuestros consultorios finalmente, con fines terapéuticos ó de curación definitiva.
Por último en medicina todos los tratamientos son origen de controversias entre los profesionales que los emplean, muchos congresos y cursos ponen de manifiesto dichas controversias que tienen que ver con la experiencia de cada uno.

TRAUMATOLOGÍA EN EL FÚTBOL : sus comienzos

La escuela quirúrgica del Hospital Rawson

En 1868 se inaugura el Hospital de inválidos destinado a brindar alojamiento y atención médica a los lisiados de la guerra del Paraguay.
Esta primitiva institución sería la base del hospital mixto conocido mas tarde como Hospital Dr Guillermo Rawson, edificado en 1925 como señala la segunda piedra basal instalada en la capilla del nosocomio.
Al Dr Andres Llovet se lo consideraba el fundador de la Escuela Quirúrgica del Rawson siendo Enrique Finocchieto el genio creador de la misma. En sus manos cualquier intervención quirúrgica por más complicada que fuera, parecía sencilla.
Enemigo del exhibicionismo tenia inclinación por enseñar a quien estuviera enteramente capacitado para asimilar y aprender, es decir , para los naturalmente dotados entre los que se contaba a Luis Maria Barbieri, más tarde fundador de los consultorios médicos de Futbolistas Argentinos Agremiados.
Sin embargo la Escuela necesitaba alguien que fuera el encargado de materializar y difundir sus principios e ideas, labor ésta que sería desarrollada por Ricardo Finocchieto, este a diferencia de Enrique no era partidario de que la cirugía estuviera hecha sólo por algunos predestinados, “ dadle un médico a Ricardo y el lo hará cirujano” era la frase del momento.
Su personalidad tambien distaba de la de Enrique, se mostraba extrovertido y explicaba todo mientras operaba. Uno de sus discípulos fue Augusto Covaro quien más tarde ocuparía la Dirección de los consultorios médicos de la Asociación del Fútbol Argentino cuyo primer director habia sido en 1929 su maestro Ricardo Finocchieto.
Covaro permaneció en dicho cargo desde 1931 hasta 1973.

La Traumatología aplicada al Deporte

Por aquel entonces el deporte y en especial el fútbol ofrecía patologías osteoarticulares que los médicos en general resolvían a medias. La bibliografía que llegaba de otros continentes era escasa y por ello la resolución de las lesiones era producto de la creación e ingenio de cada profesional.
Los jugadores de futbol comenzaron a desfilar por el señero hospital Rawson en busca de soluciones y con ello comenzó un duelo de aptitudes quirúrgicas con el fin de reestablecer
en el menor tiempo posible a dichos futbolistas.
Luis M Barbieri y Augusto Covaro bajo el rótulo de especializados en el tema, debido a la frondosa casuística de lesiones del deportista que sumaban en los consultorios externos del Rawson, los lleva a enfrentar sus conocimientos para el bien de cada futbolista que los consultaba.
Así fue que por la confianza que inspiraban dichos profesionales dos clubes de futbol, Independiente de Avellaneda al primero y River Plate al segundo, contratan sus servicios para el futbol profesional de cada institución.
Luego en Agremiados Barbieri y en AFA Covaro eran asiduamente consultados por jugadores del resto de los equipos.
Muchos colegas pasaron por aquellas asociaciones con el afán de adquirir los conocimientos que diaramente aquellos precursores de la traumatología del deporte desplegaban exitosamente.
Integrando el plantel médico de AFA me formé junto a colegas como Ernesto Bartfel a cargo del Club Atlanta, Hector Melito de River, Horacio Fumeo de San Lorenzo, Hector Venturino de Racing ,Felix Verna de Selecciones Nacionales entre otros y todos bajo la dirección del Dr Covaro.
Paralelamente y por un hecho fortuito comienzo a desempeñarme como ayudante en cirugía del Dr Barbieri en el viejo consultorio de Futbolistas Argentinos Agremiados y compartí momentos excelentes con dos de los profesionales de dicha institución, con Miguel Fernández Schnoor el que había heredado el cargo en Independiente del Dr Barbieri y con Jorge Buttaro quien me introduce en el futbol profesional del Club Quilmes el cual participaba en primera división-1968.
La traumatología del deporte en la actualidad ocupa dentro de la Ortopedia un lugar preponderante debido al gran numero de participantes con que cuenta el deporte en general y el futbol en particular. Ubicado este último en la alta competencia se mejoró la preparación física de los jugadores y ello trajo aparejado el ritmo más ágil y vigoroso de los partidos, favorecido esto por los implemento de trabajo y el cuidado de los campos de juego.
Todo ello genera más fricción entre los contrincantes y aumenta la posibilidad de lesión.
En 1986 se funda la Sociedad de Traumatología del Deporte y su primer presidente fue el Dr Enrique Carlos Defilippis Novoa.

SUTURA MENISCAL

La artrosis postmeniscectomía, nunca será invalidante en el futuro del futbolista profesional. Desde ya existen miles de operados de todas las edades, que retornaron a los campos de juego y posteriormente continuaron su carrera deportiva como técnicos, ayudantes ó preparadores físicos, realizando toda la tarea normal diaria en el campo de juego.
Sin embargo, no debemos olvidar la posibilidad de la reparación ó sustitución del menisco, pués en todo su derecho está el enfermo previo a un acto quirúrgico, a conocer ventajas y desventajas de dicho método.
Para un jugador de alta competencia no seré yo quien aconseje a favor de la reparación y mucho menos de la sustitución meniscal.
La sutura en forma aislada sin patología adicional la considero un exceso de tratamiento habida cuenta que la sutura meniscal no genera un menisco normal, sólo se traduce en una formación fibrosa cicatrizal la cual mediante resonancia magnética envía una imagen persistente grado 3 en el lugar de la reparación y solo se sabrá la verdadera evolución con el movimiento del jugador pasados los seis meses postquirúrgico.
En cambio se acepta intentar la reparación, cuando coexiste con la lesión del ligamento cruzado anterior dado que aprovechando la inactividad aconsejada para este último, el menisco suturado puede dar los beneficios futuros que se buscan.
Por otra parte, la reparación ligamentosa evitará la subluxación anterior sobre el menisco reparado evitándole fricción, junto a una mayor formación de fibrina que supone el episodio ligamentoso. Luego, dicha fibrina mejora la cicatrización del menisco nuevamente anclado.
A tener en cuenta, es el tiempo de recuperación. No serán los 40 dias de la menisectomía simple, sino que dijimos que debemos contar con más de cuatro meses para ver un desenlace exitoso.
En cuanto a las incisiones de piel tanto en la reparción medial como para la lateral habrá que realizar independientemente las incisiones correspondientes de 6 a 7 cm en el ángulo posterolateral ó posteromedial respectivamente.

En cuanto al aloinjerto meniscal en reoperados,sirve todo lo expuesto mas una indicación primordial. Que el cirujano encuentre el suficiente lecho receptor, dado que en algunas ocasiones el profesional que llevó a cabo la operación anterior, pudo haber resecado mucho tejido parameniscal y la calidad del implante ya no será el ideal.

MEDICINA DE ESCLAVOS PARA ESCLAVOS

La profesion de médico ha sufrido consecuencias poco imaginables para quienes nos graduamos hace mas de 30 años.

Por un lado esta la super tecnología en las cuales se invierten millones de pesos con la finalidad de aumentar la expectativa de vida, desde 55 años de los años veinte a los 75 años alcanzados en los ochenta.

En el rincon de enfrente, el deficitario, casi alarmante honorario dispuesto para el verdadero artifice de aquel mejoramiento de la salud, el médico que utiliza aquella tecnologia.

Sobre los profesionales a los cuales correctamente se les exige, recaen las necesidades del enfermo con sus padecimientos acompañados por inestabilidades económicas, aditamento que empeora su cuadro clínico. Sin embargo ello no es todo, el pago por consulta a traves de las empresas médicas donde prestan servicio, cada dia es menor, con el agravante que muchas veces dichas empresas decidieran que el pago por prestación, que recompensa por hacer mas, haya sido sustituido por la capitación, donde el incentivo es hacer menos. Por supuesto ello lo determinan unos pocos empresarios médicos que obtienen excelentes beneficios "generando trabajo" a gran número de colegas que reciben magros ingresos.

Aclaro que la prestación es lo que percibe el médico por cada consulta y la cápita es un dinero que reciben mensualmente de la empresa, vea enfermos o no. Esto último se debe a que dicha empresa pacta con un grupo de personas un plan de atencion médica por un dinero mensual fijo, lo use o no lo use y de esa torta voluminosa mensual el médico recibe la migaja final a pesar de ser el que trabaja, se preocupa, debe mantenerse actualizado pagando inscripciones en cursos, suscribiendose a revistas extranjeras, comprando libros, poniendole el pecho a los juicios y además viviendo, lo que no es poco.

La relación médico-paciente era, en los comienzos de mi vida médica, de mutua confianza, se basaba en la aceptación por el enfermo de los conocimientos del médico y el respeto por este último de las inquietudes del paciente preocupado. Por un designio de Dios hoy continuo mi labor en consultorio de igual forma atendiendo solo a enfermos particulares prescindiendo de prepagas, pero conozco largamente el padecimiento de mis colegas y observo que un nuevo personaje se interpone entre aquella intima relacion médico-paciente, éstos son los administradores médicos que convierten la era del médico y del paciente en la era del pagador, verdadero intermediario que vive de las necesidades económicas de los profesionales aumentados éstos en número exagerado para la población de enfermos.

La actual disciplina de trabajo impuesta por dichos administradores de la medicina no es dedicar el tiempo necesario a cada enfermo, sino qué cantidad de éstos pueden verse en el menos tiempo posible tomando en cuenta que cada médico recibe, y no se ria, entre 2 y 15 pesos por paciente.

Hace 25 siglos en LAS LEYES, Platón describía la medicina de esclavos, donde el médico pasaba ráudamente de un enfermo a otro sin interrogarlo ni explicarle la naturaleza de su enfermedad. En contraste con la medicina de hombres libres, el médico interrogaba, examinaba prolijamente al paciente y trataba luego de asegurarse la confianza y comprensión de éste y su familia. De hecho que lo único que puede brindar el médico a su paciente es él mismo, con amabilidad, compasión, sensibilidad, ética y responsabilidad, asi mismo todo ello no son bienes negociables y sin ellos, el médico no merece serlo.

Pues bien, el enfermo en la coreografía actual también es un esclavo, a pesar de pagar mensualidades de primer mundo en distintas prepagas, pues será esclavo del administrador que exije al staff de médicos en cartilla a resolver la consulta en el menor tiempo posible, para que en la mayor cantidad de entrevistas obtenga una aceptable remuneración, aunque ello lleve a que el enfermo muchas veces no tenga el tiempo suficiente para quitarse la ropa y asi mostrar su anatomia al médico elegido, con lo que el acto médico quedará reducido a un tome y traiga de estudios radiográficos y otros exámenes complementarios que por mas modernos que fueran, la verdad estuvo y estará siempre en la revisación prolija y detenida del paciente.

Finalmente quién se ocupará de la enseñanza cuando el atareado médico de nuestros dias, se canse de ejercer un servicio no apreciado ni remunerado, o quién discutirá en largos ateneos el mejor diagnostico o la mejor conducta terapeutica si aquellas normativas lo estimulan a no sustraerle tiempo a las prácticas médicas.

Este problema impensable hace mas de 30 años esta firmemente instalado en la sociedad actual y parece improbable a menos que los médicos en su totalidad, renunciando a las prepagas, esperen en sus consultorios la llegada del paciente como hicimos todos nosotros por aquellos tiempos.

RUPTURAS DEL TENDÓN DE AQUILES

En el 80% dicha lesión se produce luego de rebeldes tendinitis ó tendinosis en el juego de fútbol.
No he observado desgarros simultáneos de ambos tendones aquilianos y si en cambio, algunos padecieron la ruptura de ambos pero en distintas épocas.
En el tenis se producen mucho más frecuentemente distensiones y desgarros de los músculos surales, que rupturas del Aquiles.
El exámen histológico efectuado en aquellos casos de rupturas producidas por mecanismos indirectos, demostró la existencia de procesos degenerativos del tejido tendinoso, con focos de granulación e infiltrados de células redondas.
Entrte los 25 y 30 años de edad es la época más frecuente para producirse la lesión del Aquiles; 29 es la edad promedio encontrada por nosotros y desarrollada en nuestro libro “Traumatología en el Fútbol”de la Editorial Akadia. El lesionado más joven tenia 25 años y el mayor 30. Mientras la ruptura del tendón rotuliano sólo la hemos observado en hombres las aquilianas las apreciamos en ambos sexos, sin distingos entre derechos ó izquierdos.
La rotura se asienta generalmente a nivel del menor diámetro transversal, ó sea, a una distancia de 3 a 5 cm de su inserción en la tuberosidad posterior del calcáneo. Ambos cabos suelen estar muy deshilachados. En nuestros operados el tendón de Aquiles se hallaba completamente seccionado, mientras que se encontró indemne el tendón del músculo plantar que discurre junto a aquel.
Algunos lo toman por una parte no desgarrada del tendón y por ello hablan de lesiones parciales.
Si la ruptura del tendón no se trata correctamente por via operatoria cicatrizará con alargamiento. Los músculos surales se debilitan en el despegue del pié y resulta ya imposible ponerse de puntillas .
Luego si la tenorrafia se hace tardíamente,también persiste cierta debilidad de los músculos surales, lo cual causa molestias dignas de mención para la práctica de fútbol.

DIAGNOSTICO

Cuando el lesionado se presenta manifestando que mientras practicaba notó súbitamente un vivo dolor en la región aquílea, semejante al de un “piedrazo” a veces acompañado de una sensación audible, con imposibilidad de la marcha y de flexionar dorsalmente el pié con respecto a la pierna, es el caso de sospechar ruptura tendinosa.
Antes de que aparezca la tumefacción en los momentos próximos al episodio de dolor, se palpa una depresión más arriba del calcaneo a modo de corte, luego toda la zona se tumefacta y dicho signo desaparece, con lo que llega a confundir al médico poco avisado.
Ello se incrementa pués el enfermo puede deambular con dificultad, pero lo hace en base a los músculos flexores de los dedos, peróneos y tibial posterior.
Sin embargo probando la fuerza del flexor plantar ordenando al enfermo que flexione plantarmente ambos pies con energía, si el médico pasivamente intenta oponerse flexionando dorsalmente los pies, nota que del lado indemne no logra hacerlo, en cambio le será muy facil llevarlo a cabo en el lado afectado.
A partir de ello la Resonancia Magnética corroborará el diagnóstico presuntivo de lesión y su conducta a seguir.
Recordar que la única terapéutica segura es la quirúrgica.

LA DANZA : LESIONES MAS FRECUENTES

Estadísticamente obtenida esta casuística procura informar a colegas y maestros en el arte de La Danza su frecuencia en 12 meses de labor con una población de 205 bailarines de ambos sexos.

Esta experiencia puede ser obtenida en detalle en cuanto a etiologías y tratamiento a traves del libro La Danza editado en 1990, (ver página www.drpintos .com.ar item Publicaciones)

Este trabajo realizado siempre con fichas médicas iguales en cuanto al desarrollo de la patología y evolución,su causa según el movimiento empleado y seguimientos programados con los mismos colaboradores, pensando siempre en el diagnóstico certero y la rehabilitación precóz dado que el bailarín, debe ser considerado un deportista de alta competición.

Se tomó en cuenta que cada bailarín presentó dos lesiones al año promediando entre los que presentaron tres ó cuatro y otros una sola lesión.

Así llegamos a 406 patologías las que se clasificaron en Traumáticas ú Ortopédicas es decir aquellas producto de afecciones posturales , del crecimiento, congénitas ,etc

Debemos separar bien las etiologías pués las traumáticas son producto de un hecho fortuito acaecido durante la práctica de la danza . Las ortopédicas en cambio son alteraciones propias de cada individuo detectadas durante controles ó luego de la suma de gestos repetidos, generadas por el diario trabajo impuesto al bailarín.

CLASIFICACION GENERAL DE LAS 406 LESIONES DESCRIPTAS

Esguince de tobillo: 43 casos
Metatarsalgias: 39
Pies valgos: 26
Tendinitis de los peróneos laterales: 21
Ciatalgias: 21
Tendinitis del Aquiles: 20
Síndromes meniscales externos: 19 ( uno fue operado)
Lumbalgias posturales: 16
Desgarro del músculo gemelo interno: 14
Cervicobraquialgias: 14
Tenosinovitis del tibial posterior: 13
Escoliosis posturales: 13 (junto a dismetrías de miembros)
Desgarro de musculos aductores de muslo:12
Esguinces simples de rodilla: 13
Síndrome meniscal interno: 10 casos ( dos de ellos operados)
Inguinocruralgias ó pubialgias: 8
Lesiones de musculos espinales de columna: 8
Desgarro de músculos isquiotibiales internos: 8
Desgarro de músculos isquiotibiales externos: 7
Bursitis de rodilla: 6
Tenosinivitis rotuliana: 6
Intercostalgias:5
Pies cavos: 5
Esguince coxofemoral: 4
Juanetillo del 5to dedo del pié: 4 ( uno fue operado)
Sinovitis de rodilla: 4
Sinovitis de tobillo: 4
Fractura de metatarsianos: 3
Genu varos: 3
Desgarro de la aponeurosis del pié: 3
Hallus valgus: 3
Distensión del plexo braquial: 2
Sesamoiditis: 4
Ganglión del dorso del tarso:2
Lesión de ligamentos internos de rodilla: 3 ( uno fue operado)
Tenosinovitis del tibial anterior: 2
Periostitis tibial:3
Periartritis de cadera: 1
Esguince de antepié: 2

ESGUINCE DE RODILLA

Sabemos que jugar al fútbol no se puede aprender. También sabemos que la articulación de la cadera es más limitada que la hipermóvil articulación del hombro.
De estos dos conceptos obtenemos que todo deporte manual se aprende y perfecciona, por el contrario al único jugado con las piernas como es el fútbol, sólo se puede acceder con la ayuda de Dios, a quien habrá dotado con mayor movilidad de caderas y le adjuntó coordinación al circuito corticoespinal-músculoesquelético.
Por ello muchos juegan fútbol pero pocos lo hacen bien.
No podía abordar el tema en cuestión sin esta breve introducción.
Al recibir a diario la consulta del porqué de la escalofriante reproducción de lesiones de rodilla en nuestro fútbol, mi respuesta siempre es la misma: " El exceso de vértigo en el juego actual es el responsable de la pérdida del delicado equilibrio entre el aparato osteoarticular y el sistema nervioso central."
El cerebro envía órdenes precipitadas una tras otra debido al juego intensamente veloz. La rodilla es el pivot de un jugador el cual debe sortear rivales cada vez más apresurados y dicha articulación, no viaja a la misma velocidad que el cerebro, por ende quedará rezagada.
Allí distorsiona sus movimientos, deja de ser sutíl, se entorpece, se atasca y desencadena el esguince simple ó grave de rodilla, según si ocurriera lesión meniscal, del ligamento ó de ambos componentes articulares.
Conclusión, la rodilla no pudo registrar y llevar a cabo la sumatoria de órdenes distintas a las cuales quiso someter el jugador en el lapso de décimas de segundo.
Luego todos los aportes de opinión en cuanto a causas desencadenantes tienen su valor agregado. El estado del campo de juego, la velocidad de la pelota actual, los déficit de entrenamiento en más ó en menos, la fatiga por exceso de partidos o la falta del descanso apropiado, el stres y muchos más, contribuiran para que el complejo acto reflejo de órden respuesta, se altere en un momento determinado.
El ejemplo contundente es que si las articulaciones obraran siempre repentinamente y sin distorsiones de acuerdo al pedido del cerebro, jugarían sin diferencias, seniors y juveniles, solteros contra casados y nos deleitarían aún fenómenos como Alfredo Distéfano.
Como colaboración y a la espera de mejores opiniones, estos son los mejores jugadores de todas las epocas que vi en un campo de juego, además de estar relacionados con ellos por una causa ú otra.
Alberto Poletti-Vicente Pernía- Roberto Perfumo-Alfio Basile y Silvio Marzolini.
Miguel A. Brindisi- Nestor Pipo Rossi- Diego Maradona
Orestes Corbata- Alfredo Distéfano y Juan Verón(padre)

FRECUENCIA DE LESIONES EN EL FÚTBOL ACTUAL

En el Centro de Evaluación e Investigación Mëdica de FIFA médicos imparciales ( No de equipos), realizan seguimientos a 588 jugadores de Alemania-Francia y Checoeslovaquia
durante 1 año.
El seguimiento semanal arrojó 12.1 lesiones por jugador y por año.
También se determinaron según valor horario de prácticas, y cada 1000 horas de actividad
Se detectaron 20 lesiones por jugador en partidos y 4.3 lesiones por deportista en dias de práctica.
El 92% de los jugadores estaban dispuestos a generar faltas intencionales llamadas profesionales de ser necesario
Observaron que los jugadores menos habilidosos se lesionaban más.

PREVENCIONES

Se recomienda a entrenadores reducir el tiempo de entrenamientos semanales.
A los médicos respetar los tiempos de recuperación.
A los árbitros ser exigentes en el cumplimiento de las reglas de juego impidiendo por todos los medios el tacle de atrás.
Aumentar los tiempos de calentamiento precompetitivo
Vendajes obligatorios.
Promover el espíritud del fair play.
Evitar factores externos como las superficies donde se prctica y juega, el uso de indumentaria correcta, el clima adverso, y la suma de partidos.
Concienciar en la lucha contra el doping

CONCLUSIONES OBTENIDAS POR EL COMITÉ DE EXPERTOS DE FAA

Director del Comité: Dr Luis F.Pintos.

A) Por lesiones de musculos ó contracturas producto de la fatiga post partidos, se ha sugerido mejorar la organización de los torneos, evitando los repentinos cambios de dias y horarios, sin respetar los períodos de descanso. Se hace mención especial a la cantidad de partidos llevados a cabo en el transcurso del año, sin respetar los períodos de vacaciones de 30 dias, como ocurre en Europa.
B) Por lesiones tendinosas producto del avance y variación en las técnicas de juego con respecto a los movimientos de reacción, presing, achique,etc, implementar controles periódicos de las toxinas, mediante un seguimiento bioquímico en lo posible mensual.
C) En cuanto a las lesiones de origen traumático, poco se puede prevenir dado que ellas son producto del acto deportivo. Solo se aconseja mejorar los campos de juego con la finalidad de evitar la fricción del tobillo y la rodilla en los giros bruscos en alta velocidad. En especial por los accidentes de rodillas en sus ligamentos, observados últimamente con respecto a años anteriores. Hecho éste que concuerda con estadísticas en el mundo entero.
D) Por otra parte los presentes estuvieron de acuerdo con las directivas emanadas de FIFA, las cuales concuerdan con lo observado en nuestra primera reunión anual.

Los presentes fueron: Profesores Luis Bonini, Ex Selección Nacional- Alejandro Kohan,River -Hector Castilla Ex Racing y Julio Santella Racing
Los doctores Luis Garcia Yánez,Selección Nacional( Pumas) -MarioBerrucchio,Div Inf San Lorenzo-Walter Capote, Independiente -Roberto Peidró, Independiente- Homero D´Agostino Selección Nacional - Rafael Revoredo, director Médico AFA –Licenciada Maria E. Carrozzi Imdyr y Alejandro Maríncola Huracán
Ex Jugadores: Silvio Marzolini- Mario Agustín Cejas
Dirigente Carlos Pandolfi FAA

Para quienes viven en la llanura es riesgoso competir durante 90 minutos a gran altura, a diferencia de aquellos que se han ido adaptando a las condiciones hostiles desde su nacimiento a lo largo de varias generaciones.
Un ejemplo de lo que ocurre cuando se somete al organismo a los rigores de la altura fueron los Juegos Olímpicos de México en 1968 realizados a 2300 metros del nivel del mar.
Allí se registraron algunos problemas de salud y distorsiones de resultados en muchas pruebas atléticas. Sin embargo se tardaron varios años en mejorar algunos récords obtenidos por atletas africanos, habitantes de regiones montañosas los que superaron a los fondistas campeones mundiales.
Estos últimos que provenían de regiones planas estuvieron tratando de adaptarse a la altura durante años y fracasaron estrepitosamente.
Los efectos que produce la gran altura como la de La Paz Bolivia, son conocidos como mal de la montaña, puna ó soroche y fue descripto por el jesuita José de Acosta en 1590.
Diaramente se publican trabajos científicos dedicados a conocer la adaptación a las condiciones hostiles como el frio, la falta de gravedad, la aceleración ó las profundidades.
En la Ciudad de La Paz a 3750 metros sobre el nivel del mar la presión atmosférica del oxígeno es de 473 mm de mercurio cuando en Bs.As. a nivel del mar, alcanza los 760 mm de Hg. Dicha disminución ó hipoxia genera una presión de oxígeno intralveolar de 53 mm de Hg siendo que a nivel del mar es de 103 mm de Hg. En aquella altitud denominada sólo allí de gran altura, comparativamente con México (2300) ó Bogotá( 2680) las competencias deportivas de 90 minutos deben enfrentar un enemigo importante como son las condiciones adversas por déficit de adaptación al medio.
El Dr Jean Coudert destacado fisiólogo frances realizó durante años experiencias en el Instituto Boliviano de Biología de la Altura en La Paz. En dicho Instituto, paradójicamente creado por los mismos bolivianos, se investigan las diferencias significativas de la fisiología en las poblaciones a nivel del mar –Sta Cruz de la Sierra-comparadas con las que residen en la gran altura.
Todos los estudios realizados convergen en la dificultad de los músculos para obtener la cantidad suficiente de oxígeno debido a la escasa presión del mismo en la atmósfera.
Además, los trastornos provocados por la altura son exacerbados por el esfuerzo físico, luego los síntomas clásicos de dolor de cabeza, mareos , nauseas, lipotimia, sangrado de fosas nasales y dificultad para conciliar el sueño serán casi una constante.
Por el déficit de oxígeno se produce una reacción instantánea de la médula ósea generadora de los glóbulos rojos, aumentando su producción dado que ellos son los transportadores naturales del oxígeno por el organismo. Dicha propiedad supletoria origina un aumento de la viscosidad de la sangre con lo que somete a la fibra muscular del corazón, a un esfuerzo mayor para el cual está preparado.
El consejo médico para todos los colegas a cargo de un plantel de fútbol en la gran altura será: viajar a Santa Cruz de la Sierra, poca ingesta de alimentos, hidratarse en gran escala aún por via endovenosa y buen descanso. Si fuera posible viajar en charter con la finalidad de estar sólo dos horas ántes del partido en el Estadio de La Paz y jugar.
De esa forma la médula no se entera, por así decirlo, de su función supletoria.
En conclusión, el ambiente hostil que representa un escenario a 4000metros de altura implica una exigencia a la que sólo pueden adaptarse quienes nacen y viven en alturas similares.

SINDROME DE GUILLAIN-BARRE-STROHL

Esta patología radicular, es el ejemplo típico del trabajo compartido con el médico de otra especialidad . Muchas veces entre la Traumatología y la Neurología existe una zona sin bordes netos , dentro de la cual si situan enfermedades que deberían ser atendidas por uno ú otro ó en conjunto. Lo difícil es determinar fehacientemente cuando comienza la tarea el traumatólogo y cuando el neurólogo.
Ambos especialistas en estos casos, deben estar alertados de la existencia de variadas patologías “sin propietario definido” y a las cuales se las debe tratar correctamente, con escaso margen de error.
Una de ellas será entonces el Guillain – Barre- Strohl y en el fútbol tuvimos sólo dos casos, un jugador y un Director Técnico.
También nomenclada como polirradiculoneuritis, no la consideramos exclusiva de los nervios periféricos, dado que en diversas oportunidades ocasionó el síndrome de Mobius ó parálasis del sexto par, con estrabismo ocular.
De allí que consideramos a esta patología como un síndrome dependiente de variadas etiologías.
Generalmente, luego de un estado gripal entre 2 y 5 dias aparecen los primeros signos de lenta parálisis en la raiz de los miembros inferiores, ubicación patognomónica. Luego seguirá por el tronco y miembros superiores tambien en el tercio proximal. Se considera grave dicho cuadro, cuando la parálisis afecta rápidamente los miembros inferiores y superiores incluyendo la alteracion de los pares craneales, denominado dicho cuadro como “parálisis ascendente de Landry”.
Junto al síndrome de Mobius puede coexistir una diplejia facial y en cambio no son comunes de ver los trastornos sensitivos en guante ó en bota.
Al diagnóstico se llega por exámen del liquido cefalorraquídeo dado que suele observarse la albúmina aumentada hasta 1 gramo por mil sin alteración celular ó atipías.
El pronóstico en general es bueno y las paresias tienden a ceder aunque puede ser lentamente, aunque en presencia de la parálisis de Landry puede ser mortal.
El tratamiento fue con antineuríticos y corticoterapia junto a intensa fisiokinesiología.

Indudablemente mientras respiremos podremos seguir jugando golf. Luego cuando pasan los años, veremos que dicho juego es una de las pocas necesidades fisiológicas en este caso del movimiento, que nos vá quedando intacta.
La suma de gestos repetidos en todo deporte genera algún tipo de lesión microtraumática y la lumbalgia como tal en el golfista, no respeta edades ni virtudes.
Esta patología por todos conocida y tan antigua como Galeno, presenta una derivación difundida en el fútbol aunque poco divulgada por la Traumatología y Ortopedia durante años, pués la bibliografía de la especialidad no la tenía localizada debido a lo errático del dolor.
El futbolista y su entorno la popularizó como PUBIALGIA pero ella es sólo una parte de la afección pués en realidad su verdadero nombre y apellido es INGUINO-CRURALGIA, neuralgia ésta, cuyo dolor transcurre desde la salida del nervio crural( de allí cruralgia) en la columna lumbar, siguiendo el recorrido del mismo hasta la cara anterior del muslo y rodilla pasando por la zona inguinal ( de allí inguino) haciendo frecuentemente una estación en el pubis y ahora si, PUBIALGIA:
Sólo y exclusivamente cuando el dolor se ubica en el pubis adquiere dicha denominación dado que la mayoría de las veces dicho errático dolor, será encontrado a ambos lados del ombligo ó en uno de los aductores del muslo. Es frecuente que avance por la cara posterior del muslo cuando además está interesado el nervio ciático ó bien irradie la neuralgia al testículo y recto, signo éste que impresiona a propios y extraños y que ha motivado a llevar a cabo, tratamientos erróneos.
Concretamente la inguinocruralgia es una neuralgia cuyo punto de origen está en la columna lumbar, especialmente si sobre ésta convive una artrosis patrimonio del paso del tiempo ó con secuelas de ciatalgias por hernias de disco.
Una de las causas desencadenantes de dicha afección en el golfista es comenzar el juego sin calentamiento previo de los músculos lumbares ó bien realizar en exceso ejercicios abdominales. Otro motivo es la dismetría pelviana por miembro inferior más corto, hecho ocurrido desde el nacimiento y detectado en la consulta por la lumbalgia que nos ocupa.
Cuando hemos pasado los veinte años, pegar con fuerza “sin desenroscarse bien” generalmente genera lumbalgias post esfuerzos que ceden con el reposo deportivo.
Esta patología permite jugar pero en los últimos hoyos y 48 horas después del juego el dolor se ubica en la zona que eligió transitoriamente como describimos ántes, logrando desmoralizar al enfermo.
El éxito como siempre será lograr un diagnóstico precóz del problema, examinando detenidamente al enfermo. De esta manera y no de otra llegaremos al diagnóstico correcto, estableciendo diagnósticos diferenciales con apendicitis, hernias inguinales, desgarros de aductores y tendinitis de los mismos, con artrosis de cadera y con disfunciones renales, orquitis etc.Estos que pueden generar dudas, dado que algunos presentan cuadros de dolor similares a las inguino cruralgias antedichas.
Sin embargo, tanto el futbolista y aún mucho mas el golfista podrán seguir jugando a pesar de las inguinocruralgias, este pariente cercano de las tradicionales lumbalgias.

CONDROPATIA ROTULIANA Una afección del jugador de Básquet.

Esta afección es frecuente en el jugador de básquet con muchos partidos jugados y especialmente en aquellos cuya práctica fue llevada a cabo en su juventud y en pisos rígidos. Como antecedente la observamos en nuestros guardavallas de más de treinta años.
Cóndro, significa cartílago y patía ,enfermedad, luego rotuliana nos está diciendo cual es la zona de dicha afección.
Cuando un jugador de basquet con un peso corporal de 90 kilos se yergue luego de haber estado con sus rodillas flexionadas, las carillas articulares de la rotula reciben una fricción de 240 kilos, lo que determina un desgaste prematuro de las mismas. Este es el caso del jugador de básquet ó su similar el arquero en el fútbol.
Desde muy jovencitos, en su tarea cotidiana realizan ejercicios de reacción, pasando de la posición en flexión de rodillas a la de extensión, a la que se agregan el salto y la caída aumentando con ello, la fricción entre la rótula y el cóndilo femoral.
El nombre de CONDROPATIA ROTULIANA fue introducido en la bibliografía médica por Aleman en 1928 quien describió la degeneración del cartílago de la carillas articulares de la rótula, para convertirse luego en condromalacia, determinada ésta por un dolor difuso en la cara anterior de la rodilla.
Algunos jugadores con cambios minimos radiográficamente hablando, presentan síntomas muy molestos acompañados de limitación. Sin embargo,otros jugadores con deterioros importantes no padecen dolor ni limitación.
Las causas que determinan dicha afección frecuente en el basquetbolista son como dijimos la suma de gestos repetidos pudiendo incrementarse por lesiones antiguas de rodillas. Estas generan una superficie incongruente de la articulación debido a lesiones meniscales no resueltas ó bien post artroscopias mediante las cuales se hubieran deteriorado los cartílagos, por impactos repetidos.
Hemos observado condromalacias rotulianas en rodillas con padecimientos crónicos y sinovitis recidivantes, en especial aquellas con hemartrosis luego de esguinces a repetición y secuelares a deficitarias rehabilitaciones sin respetar sus tiempos, causa tan frecuente en el deporte de alta competición.
Dicho liquido articular si no fue extraído en su momento actua como cuerpo extraño generando fricción y con ello el desgaste cartilaginoso. Por último es frecuente su aparición en sujetos con trastornos posturales por piés planos valgos, dismetría de miembros ó sobrepeso.
La edad de comienzo será en el transcurso de la segunda década de vida y la consulta la recibimos frecuentemente pasados los 30 años y en plena actividad.
Al diagnóstico se llega luego de observaciones clinicas mediante una correcta examinación, un interrogatorio preciso seguido de maniobras dirigidas para detectar el cuadro que nos ocupa. El exámen por imágenes desde Rx hasta Resonancias Magnéticas corroboran y nos permitirán indicar el tratamiento para una rehabilitación precóz.

CERVICOBRAQUIALGIAS EN EL GUARDAVALLAS

Las CERVICOBRAQUIALGIAS son directamente proporcionales al trabajo en abducción e hiperextensión del miembro superior y agudizadas al soportar un peso en movimiento sobre la palma de la mano y dedos, como es el impacto del balón.
La suma de una distensión tras otra combinada en la mayoría de las veces con hiperextensión del plexo braquial, se presenta en el momento de contener ó desviar la trayectoria de la pelota particularmente, en los tiros de esquina. Ello genera este tipo de lesión por suma de gestos repetidos ó episodios microtraumáticos.
La secuencia de ellos a través de los años incluídas las prácticas durante la semana, ocasionará distensiones indoloras por el momento. Sin embargo los trastornos se aparecerán con el correr de los años, considerando que la carrera deportiva de dichos jugadores, se inicia aproximadamente a los 11 años.
Luego, debido a la presencia cartilaginosa en las vertebras más su laxitud ligamentosa propiciará que en el futuro, se observe la pérdida de la lordosis fisiológica cervical, radiográficamente hablando. Estas imágenes que en un principio comienzan formando parte de catastros anuales, más tarde cobran notoriedad mediante sintomatología variada donde predomina la cervicobraquialgia junto a parestesias en el territorio del nervio radial y cubital.
Las manifestaciones dolorosas en la región del cuello, ángulo superointerno del omoplato y en cara anterior de hombro, probablemente se relacionen con una patología discal primaria post traumática, ello genera compresión radicular con dolor irradiado al brazo codo y antebrazo, parestesias y disminución de la fuerza muscular.
La contractura paravertebral y la limitación del movimiento del cuello son hallazgos frecuentes de la enfermedad actual, luego la prueba de distracción que consiste en colocar las manos sobre el occipital y la mandíbula con la finalidad de obtener una suave tracción cervical, cede el espasmo doloroso y aparece un alivio transitorio. Sin embargo en caso de que dicha maniobra origine un efecto contrario aumentando el dolor, nos habla de lesión ligamentosa.
En todos nuestros enfermos se realizaron tratamientos sin suspender la presencia en el juego disminuyendo solamente el tenor de las prácticas semanales junto al tratamiento médico- kinesiológico, haciendo siempre TRACCIÓN CERVICAL acompañada de fisioterapia, con ello se logra la desaparición de la sintomatologíua en general con escasas remisiones. Sin embargo la aparición una vez al año de dichos síntomas será frecuente en el guardavallas.
La TRACCIÓN CERVICAL tan exitosa por ciertoen el 90% de los casos puede ser contínua, intermitente y rítmica realizada en forma mecanica con una fuerza de tracción estimada en el 8% del peso corporal del enfermo.
Los objetivos de dicha tracción son: adaptación a la posición, liberación de adherencias longitudinales,descompresión de la raiz nerviosa y separación de las estructuras nombradas colocando en tensión los ligamentos periféricos en especial el ligamento común vertebral posterior.
Los trabajos de De Seze y Levergieux han demostrado que las tracciones vertebrales producen una especie de aspiración de la parte herniada del disco.
Cyryax sostiene que la parte saliente del núcleo gelatinoso es capaz de reintegrarse al espacio intersomático bajo las técnicas de tracción vertebral, aunque nosotros no lo hemos observado post Resonancias Magnéticas.