COLUMNA CERVICAL y CERVICOBRAQUIALGIAS, especialmente en el Guardavallas
“ El mono Burgos fue el dueño de la fiesta durante 70 minutos hasta que lo reemplazó JuanMa dado que sufrió un esguince cervical, trás un choque en lo alto, en la disputa de un balón aéreo con Lequi. Le pusieron un cuello ortopédico y hoy le harán estudios. Es duda para el debut de la Liga contra Sevilla”- Clarín Sección Deportes. España 26 de agosto de 2003-
Esta frecuente patología del arquero, se produce por distensiones musculares del raquis cervical y por ende del plexo braquial.
Este episodio traumático es directamente proporcional, al trabajo en abducción é hiperextensión del miembro superior, exacerbado ello al soportar un peso en movimiento sobre la palma de su mano y dedos, como es el impacto del balón repetido este gesto, cientos de veces en la vida del guardavallas.
La secuencia repetida a través de los años en cada práctica diaria, junto a los padecidos en cada partido, ocasiona distensiones del plexo nervioso indoloras en el momento.
Sin embargo, los trastornos se hacen presente con el correr del tiempo dado que el comienzo de la carrera de estos jóvenes es aproximadamente a los once años. Ello permite detectar radiográficamente, pèrdidas de la lordosis fisiológica de la columna y aún discopatías cervicales.
Además surgen de los esfuerzos en hiperextensión del brazo y máximas abducciones signos y síntomas del componente vasculo nervioso, a nivel de la inserción del pectoral menor en la apófisis coracoidea.
La resonancia magnética de la columna cervical y la electromiografía corroboran el diagnóstico, junto a la semiología y el interrogatorio del orígen de la jugada.
En el caso puntual del dolor subclavicular la palpación de la apófisis coracoides genera un exquisito dolor que cede en el momento, mediante una infiltración analgèsica. Luego las manifestaciones dolorosas en la región del cuello, en el ángulo superointerno de la escápula y hombro nos habla de alguna patología discal, especialmente si se comprueba irradiación dolorosa en el plexo radial con parestesias de los tres primeros dedos de la mano.
En aquellos guardavallas de más de treinta años de actuación y con artrosis residual, aparece por compresión de la arteria vertebral algún síntoma del Barré Lieou, especialmente vértigos acúfenos y visión de imágenes puntiformes “la mosquita”lateral.
La discopatía C4C5 puede ocasionar debilidad é hipotrofia del deltoides y bíceps y la discopatía C5C6 trae dolor y parestesia en el territorio del radial.
Debemos establecer diagnóstico diferencial con factores extrinsecos compresivos, llámese tumor del tórax por citar una patología con síntomas similares a la cervicobraquialgia pura discal. Luego debemos recordar, que puede coexistir con un síndrome del supraespinoso ó manguito rotador del hombro, para lo cuál la semiología es reina.
TRATAMIENTO
En el IMDYR, Instituto médico kinesiológico de Futbolistas Agremiados, una vez establecido el diagnóstico cervical realizamos el tratamiento fisiokinésico correspondiente.
Quisiera aclarar que además de gran cantidad de patologías cervicales observadas a lo largo de mi carrera con deportistas, prefiero remitirme únicamente a los últimos doce años en el IMDYR en el que contamos con una estadística de 1120 tratamientos hasta el dia de la fecha.
Para nosotros fué por demás exitoso en más del 90% de los casos la fisioterapia junto a la TRACCION CERVICAL.
Dicha tracción en estos casos, mecánica y con el enfermo en posición de sentado, hemos utilizado aparatología electrónica que actúa programada, aproximadamente con una tracción del 8% del peso corporal del paciente.
Los trabajos de De Sezé y Levergieux han demostrado que las tracciones vertebrales producen una especie de aspiración de la parte herniada del disco. Por otra parte Cyriax sostiene que la parte saliente del núcleo gelatinoso es capáz de reintegrarse al espacio intersomático con dicha técnica. No hemos observado dicha apreciación mediante resonancias posteriores.
En nuestra experiencia a la que consideramos muy exitosa por la gran casuística y exenta de riezgo realizada según meticulosa técnica, sólo hemos tenido diez pacientes con hipotensión arterial en basquetbolistas femeninas y trece pacientes con síntomas simil claustrofóbicos, por lo que suspendimos el tratamiento en todos esos casos. Aproximadamente un 2% de fracasos.
Quisiera que aquellos profesionales kinesiólogos y/o fisiatras que desaprueban ó desconfían de las bondades de dicha técnica, puedan concurrir a nuestro Instituto desde ya invitados, a intercambiar opiniones y estadísticas observando dicha metodología de trabajo, in situ con los pacientes durante el tratamiento indicado.
CIATALGIA ó padecimiento lumbar del futbolista
En nuestra estadística anual sobre lesiones patrimonio del futbolista, según su ubicación en el campo de juego, la Ciatalgia aparece en mayor cantidad estadísticamente en el guardavallas é inmediatamente a continuación, en los mediocampistas ó volantes, según la terminología actual.
Las hernias ó en su comienzo protusiones discales, tienen su origen en la lesión del anillo fibroso de dicho disco intervertebral.
En el primer contacto con el jugador Resonancia Magnética mediante, observamos si existe ruptura del anillo con deslizamiento del núcleo pulposo ó no. Luego si es hacia dorsal ó ventral y especialmente que nivel vertebral es el interesado dado que la anatomía nos indica que luego de la segunda vertebra lumbar no existe compresión de la médula propiamente dicha. Ello en principio nos permite realizar tratamientos incruentos, con gran porcentaje de éxitos a lo largo del tiempo.
Para el lector, creemos que el desencadenante de la ciatalgia ó lumbociatalgia, en los guardavallas es el trabajo específico del salto y la caìda dentro de una estructura fìsica mayor al resto de los jugadores, inclusive en el pesaje corporal. Luego al volante, por su trabajo de ida y vuelta constante a través de los años, la etiología será por la suma de gestos repetidos especialmente en campos de juego duros con déficit de césped.
Dentro de la gran variedad de síntomas y signos de esta patología, dos complejos sintomáticos son los más importantes: el síndrome vertebral con dolor y limitación que genera actitud defectuosa, y el síndrome radicular de las extremidades ó ciatalgia propiamente dicha. Esta irá acompañada de trastornos sensitivos y motores.
Describir en detalle no hace a la patología, dado las extensas obras de la especialidad al respecto. En nuestros jugadores lo importante luego del cuadro agudo interesa la posible debilidad muscular secuelar en la vuelta a la práctica, especialmente en aquellos grupos musculares empleados en los ejercicios de reacción y el salto.
En el jugador de campo, existe una jugada penada por el árbitro que consta de un movimiento que realiza el adversario en el momento de saltar en la disputa del balón. El jugador afectado salta y el oponente no lo hace. Este además, flexiona su columna sobre el abdómen de tal forma que obliga al jugador lesionado a realizar un movimiento incordinado, brusco e impensado sobre la espalda del anterior, jugada ésta penada y conocida como “el caballito”.
DIAGNOSTICO
Desde ya siempre se solicita una radiografía de columna lumbosacra. En esta primera imágen se observará la columna erecta por encima de la lesión, patrimonio del espasmo muscular de los paravertebrale s afectados en el episodio traumático.
Luego con la completa semiología que siempre debe reinar ánte todo tipo de lesión, y la radiografía obtenida, debemos ampliar ó corroborar el diagnóstico con la Resonancia Magnética. Así como la Tomografía es indispensable para estenosis post quirúrgicas,fibrosis y tumores, la resonancia es indispensable para la lesión discal.
TRATAMIENTO:
En el Imdyr de Futbolistas Argentinos Agremiados, realizamos en estos casos Tracción Lumbar y el resto de la fisioterapia complementaria. La tracción lumbar es exitosa en el 90% de los casos y el deportista paralelamente en el estadío indoloro, realiza ejercicios de rehabilitación de los paravertebrales ó ejercicios de Wiliams por todos conocidos.
FRACTURA DE ESCAFOIDES CARPIANO
La fractura del escafoides carpiano es la más frecuente en el futbolista y dentro de nuestra clasificación según la ubicación en el campo de juego, en el guardavallas.
Como detalle informativo, puede pasar inadvertida durante los primeros dias dado que al principio el jugador, la atribuye a un dolor más por las frecuentes caídas con la mano en flexión dorsal forzada contra el campo de juego.
Por otra parte bien ganado tiene el nombre de la “dama traidora del carpo,”debido a su tardía aparición radiográficamente junto a la frecuente seudoartrosis, por déficit vascular del propio hueso.Es decir, irrigado el escafoides por una arteria única su sección en el trazo de fractura ocasiona la necrosis del polo proximal.
Etiología:
Lesión frecuente en los dias de lluvia porque la pelota se torna pesada y “jabonosa” e inclusive en un momento dado, cuando el recorrido del balón es veloz y al ras del piso, puede elevarse levemente ántes de llegar a la mano del arquero ya preparada en flexión dorsal. Ello genera el impacto en el extremo distal de los dedos, con la muñeca apoyada en el campo.Aquí se origina el cizallamiento del tercio medio del escafoides ó del extremo proximal del mismo y así lo describió Delbet como mecanismo traumático en hiperflexión dorsal.
En aquellos casos que el jugador presente apófisis estiloideas de radio prominentes, aumenta la posibilidad del efecto guillotina de Delbet.
Pronóstico:
El pronóstico es excelente en fracturas no desplazadas diagnósticadas aproximadamente a los diez dias mediante radiografias. Quizás ante la duda y la presión que recibe el médico del entorno del jugador, la Resonancia Magnética puede detectarse precozmente.
La inmovilización enyesada con el pulgar incluído “hasta que consolide” sin tentarse a extraerlo ántes aúnque vengan degollando dirigentes, parientes y representantes, hará que la madre naturaleza consolide la difícil fractura. El plan B que siempre debe uno extraer de la manga, es el quirúrgico prematuro sin darle la opción a la posible seudoartrosis, dado que el trazo más frecuente observado fué en el tercio medio, con el consiguiente compromiso por déficit de irrigación del polo proximal. Russe lo ha esudiado y nosotros confirmado.
Conducta Quirúrgica:
En nuestra experiencia personal y otro valor no tiene, nos ha dado satisfacciones la resección del fragmento cubital necrosado ó en vias de ello, dado que cumple con la rápida reincorporación del jugador a su actividad deportiva. Ello no compromete a futuro el equilibrio óseo del carpo pués como informa Soto Hall, para que el hueso grande migre gradualmente hacia el espacio originado, pasarán entre 7 y 9 años lapso éste en el que el guardavalla pudo desarrollar su carrera deportiva sin dolor ni limitación.
En caso de seudoartrosis definida y observada en aquellos crónicos casos por tratamientos incompletos y cuando el paciente concurre ya con limitación de la flexióndorsal limitada y dolorosa, la estiloidectomía del radio nos ha dado también aceptable resultado, en el aspecto amplitud de movimiento e indoloro. Alertando al jugador que la artrosis residual continua .
Conclusión:
Es muy segura la consolidación enyesada respetando a la naturaleza. Luego en caso de exigencias en el tiempo, es exitosa la resección del fragmento proximal especialmente si es de un cuarto del tamaño total . Y por último paliativamente está la estiloidectomía radial especialmente, ánte una estiloides hipertrofiada culpable del episodio cizallante.
FRACTURA DEL QUINTO METATARSIANO: TRATAMIENTO INCRUENTO
RESUMEN
Fractura del quinto metatarsiano pié derecho de una mujer, en el dia previo a un debut de un espectáculo musical en teatro, imposible de postergar.
Estos son los casos en los cuales se debe apelar al conocimiento médico,al criterio médico al tipo de fractura y al estado anímico del paciente, junto a la ayuda de Dios.
MATERIAL Y METODO
Dicha fractura tan frecuente en el deporte de alta competición y resuelta generalmente
quirúrgicamente mediante osteosíntesis ó bien mediante inmovilización enyesada, se
enfrentaba con la característica laboral de la paciente, la que estaba impedida de someterse
a ninguno de los tratamientos frecuentes mencionados anteriormente.
El lema del espectáculo, el cual siempre debe continuar, nunca más a propósito que en este
caso.
Observando las radiografias estamos en la grata presencia de una fractura cuyo trazo óseo
se presentaba similar a una osteotomía biplanar en chevrón. Ubicada en su tercio medio
perfectamente encajada y con el vértice del chevrón, en el fragmento distal.
La conducta médica fué continuar con su tarea laboral utilizando todo el tiempo posible, un
calzado con apoyo rígido tipo zueco sin flexibilidad durante el dia y el uso de zapatos de
tacos lo más cercano a la vertical ó de 14 cm, hecho este que alegró a la paciente, pués esa
era su indumetaria laboral por las noches.
Mediante dicha posición vertical del quinto rayo sobre su articulación metatarso-falángica
denominada “a la media punta” en la danza, intentamos lograr que ambos cabos se
impactaran, lo cuál se logró. Por otra parte,dicha fractura generó dolor en el dorso del pié,
el que disminuía con el apoyo en base rígida y desaparecía en tacos al impactar los cabos
fracturados.
A los 30 dias se observa un incipiente callo no exuberante lo que indica inmovilidad del
foco de fractura .


A los 60 dias se puede observar un 80% de callo muy aceptable sin desplazamiento en la
imágen radiográfica obtenida para la ocasión, sobre el calzado utilizado durante todas la
funciones y desplegando los movimientos en el escenario sin limitaciones.


DISCUSION
La técnica muestra que es posible el tratamiento incruento sin inmovilizaciones ni
osteosíntesis quirúrgicas, en este tipo de fracturas del quinto metatarsiano.Creo que no
hubiera sido posible llevarla a cabo, si el trazo hubiese sido oblicuo en pico de flauta y aún
transverso, por la posibilidad del desplazamiento del foco fracturario.
No olvidemos que en ningún momento le impidió cumplir con sus tareas laborales.
Esta técnica para este tipo de lesión todavía no arroja un resultado definitivo. Ello nos
impide informar sobre secuelas posibles en el tiempo.
DESGARRO MUSCULAR DEL BÍCEPS DE MUSLO
De las lesiones de los marcadores laterales esta es para nosotros, la que los caracteriza en un consultorio de traumatología del deporte.
Generalmente y ha diferencia de otras lesiones musculares, ésta en un 50% de los casos fue resuelta quirúrgicamente.Por eso la importancia de la lesión y el buen diagnóstico.
Etiología:
El mecanismo de acción lo atribuímos a un complejo movimiento de aceleración y desaceleración casi constante.
En varias oportunidades el relato del jugador se basa en una jugada característica como es la de “taquear” el balón en dirección opuesta al de la dirección en que se dirigía.El ejemplo diario es que el marcador lateral corre velozmente hacia la raya del out persiguiendo al balón para que no salga, en ese instante frena abruptamente y taquea la pelota en dirección opuesta, a la trayectoria de su carrera.
Puede presentarse igual mecanismo de acción si en lugar de frenar y taquear, levanta bruscamente el miembro inferior con el afán de impulsar el balón hacia atrás, acción esta denominada “chilena”.
En ese instante el tercio distal del bíceps de muslo se elonga más allá de lo que tenía previsto. La suma de gestos repetidos puede ocasionar la ruptura fibrilar.
Quizas sea el episodio mencionado, el resultado final ó consecuencia al cabo de realizar durante las semanas anteriores, ejercicios repetitivos de reacción con suma de piques a los que se somete a los jugadores y especialmente a los marcadores laterales y delanteros punteros.
Dichos ejercicios se realizan además realizando circuitos cortos y largos avanzando en zig-zag esquivando en la carrera estacas colocadas para tal fin.
En camara lenta se verá que el pié derecho está en el aire ó impulsado hacia delante.Luego, para el próximo envión y al apoyarse en el piso, los músculos flexores del muslo en especial la porción distal del bíceps, se contraerá fuertemente para sobrellevar la fricción que le ofrece el piso, para impulsarse nuevamente.
Diagnóstico:
A la semana del episodio se palpa la depresión del corte, allí se solicita la ecografía y/ó resonancia magnética para corroborar el tipo de lesión.
Puede ocurrir, que luego del tratamiento incruento en base a fisiokinesiología , reanude sus actividades en el campo de juego y los episodios de dolor se repitan. Ese es el momento de considerar la conducta quirúrgica.
Es la mejor manera de acortar los tiempos para su total recuperación.
Tratamiento Quirúrgico:
Bajo anestesia local con el enfermo en decúbito ventral abordamos la lesión mediante una incisión longitudinal de 15cm por debajo del tercio medio del muslo hasta la inserción distal del tendón del bíceps.
Se disecan a dedo las adherencias aponeuróticas y una vez sobre la lesión muscular se observa el muñón proximal cubierto por tejido cicatrizal.
Al igual que éste, el muñón distal también está tapizado por tejido cicatrizal por lo que realizamos disecciones de ambos muñones hasta encontrar tejido muscular normal.
Luego sutura cabo a cabo con lino.
Cierre por planos. El paciente no pisa con el miembro operado por 8 dias. Alta a los 40 dias.
EL BOX COMO DISCIPLINA DEPORTIVA
Siempre existió la controversia de opiniones con respecto al Box como disciplina deportiva. Dado que algunos consideran a dicha práctica deportiva muy riesgosa para la salud especialmente del sistema craneoencefálico.
El boxeo es una actividad riesgosa dado la suma de impactos a través de los años, luego también lo es el automovilismo ú otra actividad similar.
Está en cada uno de los participantes en conocer dicha posibilidad y tomarla ó dejarla. Otra cosa no podrá hacerse, mientras la reglamentación vigente no se modifique y no existe por otra parte, consenso para llevarla a cabo.
Mucho se ha escrito de las bondades del deporte en cuestión, fortaleza física, resistencia, destreza,etc, alguien la describió como la práctica ó el arte de pegar y no recibir golpes. Tal como convertir goles y no recibirlos.
Los ingleses lo definieron como el “punch-drunk” ó la borrachera del puñetazo por así decirlo y organismos como la World Medical Association y la Américan Academy of Neurólogy, se han pronunciado a favor de la abolición de este deporte, conscientes de las severas lesiones a las que está expuesto el pugilista. Nada logrado hasta nuestros dias.
En Suecia el boxeo hace tres décadas que fue suprimido y en nuestro país los Colegios Médicos no han opinado sobre el tema.
Independientemente de la lesión encefálica, la que aporta gravedad por la secuela post traumática, el boxeador sufre numerosas lesiones traumatológicas.
Edema del pabellón de la oreja, carpo rugoso,desgarro del bíceps braquial,fractura de maxilares y del tabique nasal, fractura del hueso malar,heridas superciliares,etc
Pero sin duda el traumatismo craneoencefálico es el más importante dado que existe en el mismo, riesgo de muerte. De allí se desprende que luego de tres peleas perdidas consecutivamente por knock out, se le retire la libreta sanitaria hasta su total rehabilitación y nueva habilitación.
Un estudio llevado a cabo en Boston entre 1945 y 1979 obtuvo que en el boxeo amateur y profesional hubo 335 muertes causadas por hemorragias cerebrales postraumáticas. Estas son generadas por microtraumatismos, debido a impactos de la masa cerebral contra las paredes del cráneo en cada golpe de knock out. En este caso particular, el encéfalo se desplaza vibrando de adelante hacia atrás 60 veces hasta detenerse. Ello ocurre a través de las meninges pués su estructura le permite al encéfalo,“flotar”dentro de la calota craneana y así desplazarse antero-posteriormente hasta su detención. En cada impacto contra el hueso son los vasos sanguíneos los que sufren pequeñas lesiones con derrames subdurales. Estos producen déficit circularorios en los distintos centros nerviosos, lo que será representado por la dificultad en la marcha ó en la dicción, ó cuadros Parkisonianos secuelares. Un ejemplo, Cassius Clay.
Con los años posteriores a la actividad se han encontrado también mediante estudios con Resonancia Magnética, atrofias cerebrales de distintos grados y enfermedad de Alzheimer.
OSTEOCONDRITIS DISECANTE
Como en su momento hacíamos referencia al aumento en la casuística de lesiones de ligamentos cruzados de rodilla, también es lógico manifestar el advenimiento de las osteocondritis.
Esto así planteado ¿ puede hacer pensar que en los años 70 no fueran tomadas en cuenta dichas patologías?. Ciertamente no, pués la semiología reinaba y el defecto tibial del cajón anterior hacía el diagnóstico.
En cambio las osteocondritis eran generalmente detectadas formando parte de un diagnóstico intraoperatorio, en el momento de resolver otras patologías articulares.
Hoy la Resonancia Magnética ó la Tomografía Computada nos la presentan en el inicio de un exámen traumatológico de rutina. Watson Jones sugirió que la osteocondritis del adolescente se debía a la aglutinación de eritrocitos que causaba el infarto óseo.
Mas adelante fueron diferenciadas de las osteonecrosis del alcoholismo y la corticoterapia del niño asmático.
Debemos tener claro que las osteocondritis disecantes del cóndilo interno femoral según Koenig, podremos diagnosticarlas en un instituto de Traumatología del Deporte diferenciándose de las osteonecrosis, debido a que las disecantes son desprendimientos de zonas vascularizadas y pueden adjuntarse a suma de mecanismos traumáticos, en cambio las osteonecrosis son zonas amplias sin vascularización, pertencientes a infartos óseos.
Por otra parte, la osteocondritis disecante puede generar por desprendimiento la “rata articular” frecuente en el deporte, como veremos.
Es indudable la existencia del déficit putual de irrigación en el cóndilo interno junto al impacto traumático único ó a la suma de gestos repetidos por fricción, como ocurre en el portador del valgismo de rodilla asociado al pié valgo.
Antes de la RM, cuando a un futbolista mayor de 30 años se le diagnosticaban “ratas articulares” en su rodilla y por ellas operado, significaba que años atrás había sobrellevado estoicamente osteocondritis disecantes, desarrollando su carrera deportiva con artralgias y sinovitis periódicas hasta que un bloqueo articular nos decidía por el acto quirúrgico.
Ello también formaba parte del diagnóstico diferencial con el síndrome meniscal
interno ó “bloqueo sin ratas articulares”, como rezaba el parte quirúrgico.
Otra variante es la fractura osteocondral y esta será para nosotros sólo de orígen traumática y en el cóndilo femoral lateral, especialmente si se la considera producto de un mecanismo de pivote sobre la rodilla extendida. Ello ocasionaba una fuerza cizallante lo suficientemente intensa como para producir la avulsión del cartílago y del hueso subcondral.
También lo observamos luego de más de dos artroscopías ó por defecto de técnica de las mismas.
Por último y como dato estadístico, debemos mencionar la condritis del buceo en aquellos buzos, los que al volver a la superficie ven sometidos sus cartílagos, a las burbujas intravasculares de nitrógeno, las que actuando como émbolos, generan infartos en el tejido óseo.
En el acto quirúrgico, hemos realizado en todas las ocasiones perforaciones a la Pridie en dichas caries osteocondríticas, aún en las profundas hasta obtener el hilo de sangre que indica tejido vascularizado. La finalidad de dicha técnica es mejorar la carilla articular mediante un tejido neoformado reparador. Además la perforación alivia la presión intraósea culpable del dolor aún en reposo como ocurre en aquellas cuya presión excede los 40 mmde Hg.
El rescate quirúrgico de segmentos vascularizados de zonas posteriores en el intercóndilo para reubicarlas en dichas caries (implantes) con la técnica de Palmer, no la hemos llevado a cabo, tomando en cuenta que en deportistas de élite no quisimos correr el riesgo de la hipertrofia del parche como ha ocurrido, la cual suele producir sub- bloqueos y dolor lo que obliga a reintervenciones no deseadas.
RUPTURA DEL TENDÓN DE AQUILES: Su reparación Quirúrgica
En el 80% de los casos se producen luego de rebeldes tenosinovitis en el deporte en general.
No hemos observado desgarros simultáneos de ambos Aquiles. En cambio si atendimos rupturas bilaterales en épocas distintas de la vida.
Clasificado por edades entre los 25 y 30 años es la época más frecuente en que se producen. Veintey nueve es la edad promedio encontrada por nosotros.
La ruptura se asienta generalmente a nivel de la sección menor transversal ó sea a una distancia de 3 a 5 cm de su inserción en el calcáneo. Ambos cabos suelen estar muy deshilachados ó completamente seccionados como todos los que hemos operado.
Si dicha ruptura no se repara quirúrgicamente cicatrizará parcialmente con un alargamiento indeseable, el cual le dificultará al paciente un despegue correcto del pié del piso al caminar.
El diagnóstico se lleva a cabo con el manifiesto síntoma del “piedrazo” súbito, durante el acto deportivo ó bien durante una simple marcha.A veces es audible aún para los que estan cerca del enfermo.Acto seguido no podrá ponerse en puntillas de pié ni realizar la flexión dorsal del pié sobre la pierna.
Antes de aparecer la tumefacción en las primeras horas del accidente, se palpa una depresión y se la vé, por encima de la inserción en el hueso calcáneo en posición de decúbito ventral. Luego aparece la equimosis hasta la pantorrilla y la tumefacción impide realizar un diagnóstico seguro. Se aconseja sin pérdida de tiempo solicitar una Resonancia Magnética para corroborar y decidir la conducta quirúrgica en breve.
Cuanto ántes se resuelva más facil será para el accionar del médico tratante.
No aconsejamos sutura cabo a cabo pués numerosos fueron los Aquiles así operados que debimos reoperar.
En cambio aconsejamos realizar incisiones longitudinales lo suficientemente largas como para obtener buenas lenguetas proximales miotendinosas y así poder ser rebatidas hacia distal conformando un verdaero nuevo tendón seguro y resistente para la práctica deportiva.
TÉCNICA QUIRÜRGICA
Bajo anestesia peridural ó raquídea se coloca venda de Esmarch en la raíz del miembro. Se coloca al enfermo en posición de decúbito ventral con el pié mantenido en ligera flexión plantar, apoyando su dorso sobre un campo estéril arrollado.
Realizar una incisión longitudinal posteroexterna sobre el tendón de aproximadamente 15 cm. Luego de la misma, la lesión estará a la vista con hematoma que indica el grado y el largo de la ruptura. Ello también indica hasta donde nos debemos remontar hasta encontrar tejido sano y a partir de allí obtener la lonja de tejido dadora . Luego dicha lengüeta se rebate hacia distal cubriendo la zona lesionada. La lonja obtenida debe ser de 1.5cm de ancho y aproximadamente 8 cm de largo.
Se repara con puntos transversalmente la zona miotendinosa de donde se obtuvo la plástica dadora y se sutura con multiples puntos de lino, la lengüeta rebatida sobre los cabos del tendón seccionado por la lesión. Una vez armado el nuevo tendón de aspecto cilindrico al tacto y con buena movilidad de la flexo extensión pasiva, estaremos satisfechos con lo obtenido.Luego se realiza la sutura de piel directamente sin afrontar el subcutáneo para evitar adherencias secuelares dolorosas.
Se coloca bota corta enyesada con el pié en equino en la misma posición en la que se realizó la operación, por 30 dias sin apoyo ponderal.
El resto queda a criterio de cada médico tratante
ARTROSIS DE RODILLA POST OPERACIONES DE MENISCO
“Ni la cirugía a cielo abierto es la maldita cirugía, ni la artroscopia es la bendición final.” Dr Enrique C Defilippis Novoa.
En nuestro libro “Traumatología en el Fútbol “de editorial Akadia, dado que es un texto específicamente estadístico, en cuanto a las lesiones del futbolista según su ubicación en el campo de juego, pudimos presentar en un total de 38 casos, ARTROSIS postmenisectomías.
De las cuales 20 pertenecían a delanteros en general y de ellos 13 a punteros específicamente.
Describimos dicha patología postquirúrgica secuelar, en jugadores luego de 9 años de operados y en plena actividad deportiva.
Durante este estudio debemos mencionar otras secuelas observadas, tres” ratas articulares” producto de osteocondritis disecantes añosas y 13 quistes de Backer.
Definición
La rodilla es la articulación que posee la mayor superficie cartilaginosa de la anatomía humana. Este cartílago que reviste dos grandes epífisis y la rótula presenta una fisiopatología muy particular.Luego, la lesión del cartílago articular no tratada convenientemente da lugar con el tiempo a un proceso degenerativo progresivo é irreversible, en el 70% de los casos.
Ficat duda que exista la artrosis primitiva y dice que un cartílago normal no degenera si no es por causas determinadas. Allí aparecerán entonces la herencia y los focos infecciosos de anginas y caries a repetición, por citar algunas extraquirúrgicas.
La escuela alemana hace mención de la artrosis de rodilla en muchos de sus expositores de acuerdo con Ficat. Ellos atribuyen como factor desencadenante a la incongruencia articular y ésta actuaría según Preisser del siguiente modo: la alteración del reparto de las presiones intraarticulares determinaría en ciertas áreas una anormal hiperfunción ó sobre utilización con las consiguientes modificaciones en la elasticidad y estructura carilaginosa.
Hirsch, entre tantos otros considera que la extirpación PARCIAL ó TOTAL con artroscopia ó a cielo abierto del menisco, será un caso de incongruencia articular, por lo tanto al cabo de 6 u 8 años de efectuada la menisectomía dicha hemiarticulación queda expuesta a la suma de dos fuerzas de fricción, la del peso del cuerpo a través del fémur y la del piso ó empuje de abajo hacia arriba propiamente dicho.
Esta fricción producirá una alteración de las capas superficiales del cartílago articular y aumentará el espesor de la zona calcificada subcondral.
La capa de cartílago articular se compone de condronas,sustancia fundamental hialina y fascículos fibrilares colágenos.
Las condronas o territorios son grupos de células cartilaginosas circunscriptas por fascículos colágenos. La sustancia fundamental presenta una sustancia glucoproteica de elevado peso molecular ó ácido condroitin sulfúrico.Todo ello hará que se comporte como una masa elástica a a la presión. Esto puede hacer suponer que su aumento puede significar un proceso fisiológico de adaptación en la sobrecarga, lográndose así una mayor consistencia articular.
Los signos iniciales de la artrosis de rodilla estan demostrados por la presencia de alteraciones degenerativas y determinadas manifestaciones reactivas. El cartílago articular muestra lesiones en las condronas y en la sustancia fundamental. Aparecen en primer lugar en las zonas articulares del cartílago y luego toma los estratos profundos.
El estado de destrucción llega a la necrosis y la sustancia fundamental normalmente basófila se torna eosinófila,luego debido a la atrofia de la sustancia fundamental el cartílago pierde su lisura y se deshilacha, no aparece roja con la coloración de van Gieson y si amarilla por degeneración fibrinoide.
En este momento dejará de ser lisa, brillante y transparente.
Etiopatogenia
“Tanto la lesión del menisco en si, como la meniscectomía son factores predisponentes a la artrosis, de importancia mucho mayor de lo que se había estimado.”
Tal fue la conclusión que se dedujo de un trabajo de Fairbank y Vandecasteele desde Londres en 1980.
Cuando se desgarra un cartílago semilunar la articulación afectada se halla hiperémica especialmente cuando va acompañada de la lesión del paramenisco, zona esta muy irrigada.
El pronóstico también depende del tipo de lesión, si coexiste con lesión ligamentosa ó con sinovitis a repetición. Sin embargo luego de la operación no desaparece la hiperemia inmediatamente dado que está demostrado con radioisótopos según Muckle, que aún a las dos semanas del postquirúrgico la membrana sinovial muestra hiperplasia ó “mancha caliente “ que la caracteriza.
Es por ello que nosotros no permitimos apoyo ponderal por ocho dias de la pierna operada.
Por lo mismo evitamos el apoyo por 21 dias en las ligamentoplastias.
Mouchet y Tavernier ya nos informaron en Biomecánica que los meniscos transforman en cavidades a los platillos tibiales y el apoyo del cóndilo femoral se lleva a cabo en el centro de la meseta tibial, sin embargo, los meniscos no soportan en condiciones normales más que una pequeña porción de esta presión.
Su sección triangular los hace huir constantemente bajo la presión como una pepita de naranja apretada contra el pulpejo de los dedos.
Dujarier agrega su opinión. Luego de 300 meniscectomías la supresión parcial ó total operatoria no dificulta el juego futuro de la articulación.
Diagnóstico
La presencia de los jugadores operados en nuestros consultorios fue a traves de los años por diversos motivos.
a) Por episodios de derrame articular sin traumatismo previo.
b) Porque nunca alcanzaron la envergadura muscular correpondiente.
c) Por la presencia de hemartrosis postraumáticos.
d) Por limitación de la flexión total de la rodilla.
e) Por síntomas similares a los padecidos ántes de la operación con la presencia de osteocondritis.
f) Por Quistes De Backer
Radiograficamente
En todos los casos las alteraciones fueron de tres tipos y establecimos la siguiente tabla con distintos grados de importancia.
Grado I: Disminución del espacio de la interlinea articular meniscectomizada ( 43%)
Grado II: Mayor pinzamiento que en grado I con rebordes rugosos en el platillo tibial del lado operado y espinas tibiales afiladas.(25%)
GradoIII: Agregado al grado II artrosis patelar y en tres oportunidades presencia de ratas articulares.(12%)
Combinación más frecuente I+II
En el Departamento de Terapia Física del Hospital Universitario de la Ciudad de Lund,Suecia, Anett von Porat y E.M.Roos ( Ann Rheum Dis.2004 Mar;63(3): 269-273) encontraron en un conjunto de 219 jugadores de fútbol que habían sido intervenidos quirúrgicamente mediante artroscopia por lesión de LCA desde 1986,signos y síntomas de artrosis postquirúrgicas.
Dichos profesionales realizan el seguimiento y estudio de aquellos, luego de catorce años observando cambios radiográficos en posición de pié en el 70% de los casos.
El objetivo era comparar los cambios degenerativos en pacientes operados versus los tratados incruentamente.
Kellgren-Lawrence determinan mediante una tabla con deterioros en tres grados como lo hicimos nosotros y los promedios tuvieron gran similitud en las imágenes.
Tratamiento
De los 20 casos con artrosis postmeniscectomías presentadas en delanteros, 9 fueron reoperados por nosostros., con técnica de Magnuson.
Por otra parte a tres punteros y dos delanteros centro, les extirpamos Backer presentada como única secuela postquirúrgica é indolora.
Comentario Final
La artosis postmeniscectomía existe indiscutiblemente, pero NO es invalidante para el deporte ya que los jugadores examinados continuaban con la práctica activa en sus distintos clubes ó bien lo hacian en calidad de directores técnicos.
Por otra parte el futbolista profesional permanece aproximadamente en actividad entre 15 a 20 años considerados su vida útil en este deporte tan competitivo.
Cuando ocurre la lesión el futbolista necesita la reparación quirúrgica pués un flaco favor se le hará tratándolo incruentamente con la finalidad de evitar artrosis futuras.
Según cálculos estimativos la misma se hace frecuente en el 70% de los casos a los 6 u 8 años del acto quirúrgico pero precisamente, ese período de tiempo es el que tiene adjudicado el jugador para consolidarse en su carrera profesional.
EL FÚTBOL ES PARA ALGUNOS
Sin ánimo de discriminar y digo esto para estar al dia,- dado que en mi etapa de adolescente no esistía el término discriminar,- el jugar al fútbol no era para todos y de médico lo comprobé.
Es decir, juega, jugó y jugará cualquier deportista hombre ó mujer con intensiones de obtener el balón. Luego, la ductilidad por encontrarlo y tratarlo es sólo para elegidos, sorry al resto. Ni hablar de empardar con Diego pués el está fuera de concurso ó comparaciones.
La movilidad articular que poseen nuestros miembros superiores parte de la estructura articular del hombro, constituído sin entrar en detalles finos por una carilla articular casi plana ofrecida por el omóplato ó escápula ó paleta según doña Rosa, la que le ofrece a la cabeza del húmero ó hueso del brazo, cuya carilla articular es convexa en forma de semiesfera. Estas dos carillas ariculares una plana y otra convexa estan unidas entre si, por una capsula sinovial y músculos, los que formarán el manguito rotador tan de moda en los tiempos que corren, debido a la Resonancia Magnética.
Dado que todo cuerpo convexo sobre otro plano, patinará como chorizo en fuente de losa,
el hombro constutído por dichas dos formaciones contará con toda la amplitud de movimiento que Dios le dio al humano, para realizar sus tareas cotidianas.
El deporte fué posterior a la Creación y sin embargo aprovechó la posibilidad ofrecida. Luego todos los deportes son manuales y el único jugado exclusivamente con los miembros inferiores es el fútbol.
De ello también se desprenderá, que todo deporte manual SE APRENDE en cambio para el fútbol SE NACE, nuevamente sorry.
La explicación es anatomía pura dado que así como dijimos que la articulación del hombro es muy móvil, la de la cadera para el miembro inferior no lo es tanto. Ello responde a que dicha articulación está compuesta por una verdadera cavidad ósea cóncava é inextensible perteneciente a la pelvis, frente a una convexidad semiesférica aportada por la cabeza del fémur a la cual contiene, aproximadamente en un 30% según Testut. Lo suficiente para limitar los movimientos en todo el recorrido de la cabeza femoral.
En esto Dios pensó, que sólo eran nuestros miembros inferiores para caminar ó correr escapando de los dinosaurios y no para gambetear al adversario evitando el foul violento desde atras ó tratar al balón con la fineza requerida en estos tiempos, dado que por tener la redonda tantas caras, es más difícil de mantener junto a uno, que a piba de 18 que asumió como reina de la belleza.
Conclusión, podemos aprender, perfeccionar y destacarnos en cualquier deporte jugado con miembros superiores. En cambio para el fútbol, sólo los nacidos para tal fin tendrán el privilegio de jugarlo en el buen sentido de la palabra. El resto se ubicará en el torneo del barrio , en los intercountries ó en el tradicional solteros contra casados, lo que no es poco.
LESIONES EN EL GOLF : CERVICOBRAQUIALGIA
Dado que este deporte nos permitirá si así Dios lo permite, jugar hasta los 105 años, también es bueno aclarar que presentaremos en el largo peregrinar por los campos de golf, algunos achaques ó padecimientos fruto de la suma de gestos repetidos.
La Cervicobraquialgia ó dolor cervical con irradiación al plexo braquial es una de aquellas patologías de las que hablábamos.
El movimiento en rotación hacia atrás y abajo del tronco manteniendo la cabeza erguida, hará que la clavícula derecha se acerque a la primera costilla y la comprima. Por el mismo mecanismo hará lo mismo con la arteria subclavia y el plexo braquial. Luego, los musculos escalenos que se insertan en la clavícula, también ejercerán compresión durante el movimiento hacia atrás y abajo del hombro, especialmente en el momento de descargar el golpe con los brazos en extensión.
Dado así el movimiento en forma reiterada a traves de los años de driving y competiciones, puede generarse un tipo de cervicobraquialgia la que será clasificada dentro de los síndromes compresivos de la fosa supraclavicular.
Es dable distinguir este tipo de patología del resto de las cervicobraquialgias pués los dolores referidos al brazo, antebrazo y mano pueden ocurrir como parte de un trastorno visceral, vesicular ó cardiológico, como así tambien por trastornos puros de la columna cervical, discopatías, artrosis, tumores intra y extradurales ó bien lesiones del manguito rotador del hombro, patrimonio de los años cincuenta y sesenta del deportista profesional ó amateur.
A favor tiene que no se agrava y puede seguir jugando, en contra que si repite deberá consultar un traumatólogo, en cuyo caso deberá encontrar alguno que no le impida jugar estando presente su mujer durante la consulta.
LESIONES MUSCULARES
Cualquier músculo puede sufrir lesiones durante el acto deportivo y estas pueden ser definidas como:” Contracturas- Distensiones ó Desgarros propiamente dichos”.
Dentro del rubro deportistas amateur así como también profesional, indica ello una franja etaria determinada y las diferencia de aquellas, consideradas patrimonio de los años vividos ó producto de enfermedades generadoras de lesiones por deterioros ó deficiencias nutricionales y por toxemias de origen metabólico y tumorales.
Luego de clasificarlas en heridas patrimonio de la actividad física podemos agregar en generalidades que se observa su aparición con mayor frecuencia, en el desarrolllo de una competición ó durante la práctica semanal cuya causa sería la suma de gestos repetidos.
Sabemos que existen métodos de entrenamiento fraccionados bajo control cronométrico con tiempos de reposo limitados . Ello genera sobrecarga de esfuerzo muscular y depende del cuidado personal de cada deportista y su nutrición, el resultado post esfuerzos dado que estan expuestas las fibras musculares a múltiples episodios de distensiones ó máximas elongaciones repetitivas, siendo sus inserciones óseas ó tendinosas las que tanto lo padecen.
El biotipo del deportista parece intervenir en cierta medida ó sea que el brevilíneo está más expuesto a la lesión que el longilíneo. Luego las mujeres por tonicidad muscular ó mayor laxitud genética, presentan menos lesiones de este tipo que nos ocupa.
CONTRACTURA MUSCULAR O ESPASMO MUSCULAR
Así denominado se aplica a las fibras musculares y/o grupos musculares que en variadas situaciones determinan un espasmo doloroso ó contractura como síntoma, dado que es lo que siente el deportista en un momento determinado durante el juego. Es definido por aquel, como una fuerza compresiva localizada la cual genera dolor y limitación. Y es corroborado por nosostros, como la antesala al desgarro si continua en el esfuerzo.
La etiología es diversa y vá desde la intoxicación con ácido láctico dada la acumulación en los tejidos al finalizar el partido. Así se comprueba que nunca en sujetos bien entrenados ocurre una contractura muscular por ácido láctico al comienzo de la competencia, siempre será en los últimos instantes.
Hemos comprobado desde ya que el ác.láctico genera vasoconstricción y por ello el espasmo doloroso. Luego en el deporte de alta competencia se suman elementos importantes como el efecto vasoconstrictor del stres ó el traumatismo directo observado en el impacto de la rodilla contra la cara externa del muslo, reconocida dicha acción como “la paralítica”.
Durante varios años de experiencia vivida en fútbol profesional hemos podido catalogar a la lesión muscular como la lesión del debut. Muchos la padecieron y concuerda con la teoría del stres. Sin ir más lejos y por ser el episodio conocido por todos, Diego Maradona se desgarra en su debut en Boca año 1981 estando yo presente.Ocurrió justo luego de una semana de arduas negociaciones para su incorporación, hecho éste que indudablemente lo afectó anímicamente, considerando la importancia del partido por el cual se presentaba en sociedad, con la camiseta azul y oro.
Traumatológicamente será entonces la contractura un espasmo fibrilar por fatiga ó traumatismo contuso romo, cuya evolución hasta el alta vá desde 7 a 10 dias.
DISTENSIÓN
En este rubro se encuentran las elongaciones fibrilares de un grupo muscular, realizadas más allá de lo que su anatomía tiene previsto. Dicha elongación forzada durante el transcurso de una acción y en máxima extensión de las fibras musculares, genera dolor aún sin llegar a la lesión de alguna de aquellas.
Sabido es que un grupo muscular tiene dos puntos de anclaje ó enthesos ó inserciones óseas. A partir de allí el músculo se elonga y contrae en los movimientos de todos los dias.
Ese huso muscular cuando se activa lo hace a expensas de sus dos inserciones logrando su máxima extensión, si la solicitud de movimiento excediera el recorrido anatómico permitido, puede causar dolor é impotencia funcional, conocido este síntoma como distensión post esfuerzo. Si aún sigue más allá dicha exigencia de movimiento, puede generarse la lesión muscular. En este caso estaríamos en presencia de un desgarro que implica a una ó varias fibras.
La evolución de dicha lesión se considera estadísticamente favorable, dentro de los primeros quince dias. Ello le permite al deportista reaparecer corroborando previamente, con ecografias negativas.
DESGARROS
Puede ocasionarse sin contractura ó distensión previa, dada la magnitud del esfuerzo al cual fue sometido el músculo en cuestión.
Tanto el cuidado del deportista ó entrenamiento invisible, como la profilaxis a cargo de médicos, preparadores físicos y técnicos en cuanto al volúmen del trabajo diario, hará que disminuya la posibilidad de lesión muscular.
No importa la cantidad de miofibrillas lesionadas en el episodio de desgarro para determinar fehacientemente el diagnóstico, en cambio si interesa dicha cantidad en controles ecográficos en cuanto al pronóstico, que asegura los tiempos de rehabilitación y reaparición en los campos de juego.
Generalmente a mayor grado de lesión fibrilar mayor será el tiempo de rehabilitación .
La ecografía y aún más la resonancia magnética, colaboraron mucho en cuanto al ritmo de las evoluciones de esta patología, dado que previo a dichos estudios el desarrollo del tratamiento y el alta, eran determinados por la semiología y la experiencia personal de cada traumatólogo tratante.
Actualmente la prolija semiología es corroborada mediante los distintos estudios por imágenes, ello asegura un diagnóstico precoz y su inmediata rehabilitación. Tal es así que la importante estadística de desgarros musculares resueltos quirúrgicamente en los años 70, fué declinando tanto que es muy difícil hoy hablar de actos quirúrgicos en patologías musculares. Solo queda reservado para aquellas adherencias por secuelas de fibrosis crónicas las que generan dolor especialmente al shotear.
Los tratamientos siempre han sido fisiokinésicos con una evolución promedio para el juego, entre 21 y 30 dias desde el dia de la lesión.
MENSAJE AL MEDICO ESPECIALISTA
“El hueso crece y se moldea dia a dia, por ello es nuestro soporte a través de los años.
Lo mismo le ocurre al lector de todos los dias un rato, la lectura le proveerá crecimiento y moldeado seguro”
El autor de obras de especialidades, en éste caso médicas, inicia el trabajo pensando que to davía existen aquellos lectores de todos los dias un rato, como lo hemos sido los de nuestra generación. Ningún contemporáneo nuestro, olvidará al amigo librero que mensualmente recorría los pasillos del hospital justo eldia que cobrábamos el sueldo. La cobranza de su sempiterna cuota mensual nos acreditaba a poblar la biblioteca con las últimas literaturas de la especialidad y porqué no de otras,en consulta.
Hoy aquel librero amigo no puede dar el libro a pagar como se podía. La financiación se transfomó en riesgoza y por ende estricta. Luego en estos dias que corren ó vuelan, y con l os libros bajo el brazo cuál axila ilustrada, falta el tiempo necesario para quitárselo a la diversidad de ocupaciones del dia.
Posiblemente a los actuales estudiantes y aún a aquellos con pocos años de graduados, no les alcanze con sólo todos los dias un rato. Dado que la población médica creció notablemente y son muchos en la línea de partida.
Entonces creemos que muchas horas más deberán utilizar, para acercarse a la abundante información que ofrecen los editores del mundo entero.
Sin embargo, si se calculara que un médico especialista que deseara estar actualizado debería leer todos los dias un promedio de 60 a 80 hs, como dijo el Dr Carlos Firpo en su oportunidad, superaría esto toda posibilidad práctica y estaríamos atascados.
Estar inmersos en la informática también les aportará conocimientos y entretenimiento pués la pantalla actúa como imán. Pero humildemente expreso que el libro y las revistas sacan de nosotros mismos el afán creativo, subrayando y acoplando sobre los diversos textos, conceptos escuchados ó experimentados en la práctica diaria que enriquecen lo leído. Es en el momento del epílogo, que nos podamos considerar con todo respeto, verdaderos coautores, imprimiéndole al original nuestro ritmo y estilo.
Un libro de Ortopedia y Traumatología debe ser como novio primerizo. No puede estar sin la novia al lado. Dicha novia es el Testut.
Además nuestra especialidad tiene que ver con el dibujo, ya que es útil dibujar en la historia clinica lo que se llevó a cabo en el acto quirúrgico.
Por otra parte dá manualidad, como ejercer tareas de carpintería en el hogar.
De igual manera, el manejo del dibujo servirá en la formación de cartabones sobre radiografías, ejemplos típicos en cadera ó rodilla a operar.
Nuestra especialidad tiene dificultad en encontrar límites precisos con algunas patologías neurológicas, especialmente en la anamnesis y en cuanto a su etiopatogenia. Cuando interviene el traumatólogo y cuanto es del neurólogo, ó de ambos, por lo tanto siempre contar con un buen texto de Neurología en un estante cercano.
Será casi imprescindible formar parte de nuestra AAOT ,concurrir a las reuniones de los martes y leer la Revista que siempre aporta trabajos, cuyos autores mantienen enhiesta la fé en el ávido lector de todos los dias un rato.
Como dijo el Prof. Dr. José Manuel del Sel ya Demócrates, médico griego que vivió en Roma en el primer siglo de la era Cristiana, había escrito libros de Medicina en verso, con la finalidad de facilitar su memoria y recordar los conceptos. En busca de ello es que nunca morirán las reglas nemotécnicas heredadas ó conformadas según necesidad.
Por último los invito a recordar frente a los modernos y profusos exámenes complementarios, una regla de oro en la Medicina,:” el que no sabe lo que busca no entiende lo que encuentra”, de allí que la Semiología deba reinar en nuestros consultorios y los exámenes complementarios sirvan para corroborar.
LESIONES EN LA DANZA
Osteocondritis disecante del primer metatarsiano
En el adolescente bailarín de ballet, una muy poco frecuente lesión en el primer rayo metatarsiano del pié, es causa de limitación y dolor.
No por lo infrecuente, debemos pasarla por alto dado lo incapacitante para aquel bailarín todavía en la etapa de capacitación en cualquier estudio de danza, pensando en dedicarse a la misma profesionalmente ó no.
La osteocondritis del primer rayo ocurre por la suma de gestos repetidos durante la posición “a las puntas” ó a las medias puntas.
Sabido es que el niño ó niña que se inicia debe trabajar y acondicionar sus pies al trabajo exigente de la danza. En el caso de las niñas, ello le llevará aproximadamente tres años ántes de subirse a las puntas por primera vez. De esta manera sin apresuramientos, la joven logrará un buen pié y una punta fuerte y sana.
Por otra parte la osteocondritis disecante de la cabeza del primer rayo, será parte del hallux rígido del adulto ó específicamente su comienzo.
Esta entidad fue descripta en 1887 por Cotteril.A través de los años ya en los adultos tendrá únicamente resolución quirúrgica por lo dolorosa e incapacitante, especialmente en la mujer la cuál verá limitado el uso del calzado con tacos altos.
Subirse a las puntas repetidamente puede ocasionar un traumatismo microtraumático en algunas niñas, luego dicho mecanismo de acción desencadenará la patología que describo.
El primer síntoma es el dolor repentino que aparece y desaparece periódicamente, hasta que llama la atención al portador su limitación a la máxima flexión dorsal del primer dedo, comparativamente con la del pié indoloro.
Luego el primer signo es la imágen radiográfica de una pequeña depresión en la cúpula de la cabeza del primer metatarsiano. Esta es sutil y fácilmente pasada por alto, dato importante que no debe ocurrir. Luego ante el dolor y la limitación de la niña durante la danza debemos corroborar dicho diagnóstico, mediante Tomografía Computada. Allí encontraremos el despegamiento en la zona ubicada entre el vértice de la cúpula y el borde dorsal de la superficie articular.
Es característico el dolor palpando el dorso de la metatarso falángica así como la limitación de la flexión dorsal del hallux.
Al progresar la enfermedad aparece un osteofito en el borde articular de la cabeza metatarsiana lo que constituye un escollo mecánico para la máxima flexión dorsal del dedo con respecto al metatarso.
Tratamiento:
Al principio y en la adolescencia el tratamiento debe ser incruento modificando el apoyo de las cabezas metatarsales con plantillas durante las horas fuera de la danza.En cambio mientras realizan las clases , sólo utilizarán fajas metatarsales confeccionadas con tela adhesiva, evitando de este modo el apoyo directo sobre la cabeza del primer rayo en el impacto generado por la media punta y punta.
Hemos utilizado aplicaciones de laser puntual en la zona de dolor y ejercicios pasivos movilizadores y suaves de la articulación, magneto crio y por una única vez al principio,. realizamos alguna infiltración en la interlínea externa de la metatarso falángica. Sabemos que las condritis no admiten al corticoide luego entonces sólo por única vez se intentará con él, lograr una mayor movilidad de la flexo-extensión del hallux.
Con los años si el conflicto limitante doloroso no se ha superado hemos realizado queilectomías resecando los bordes óseos redundantes de la falange proximal y los osteofitos dorsales de la cabeza del metatarsiano en forma generosa hasta observar en forma pasiva, una dorsiflexión de 60 a 70 grados.
Tomamos una población de doce jugadores seniors entre los cuales figuran 4 rugbiers 4 jugadores de volley, 2 tenistas y 2 ex guardavallas del fútbol profesional.
Con ellos hicimos este trabajo. A seis de los cuales les realizamos tratamiento incruento y con el resto la conducta fué quirúrgica.
Los resultados con los 12, considerando que todos volvieron a la práctica deportiva en sus categorías seniors, fué exitosa. Tanto los del grupo del tratamiento incruento como los grupo del tratamiento quirúrgico aportaron 2 limitaciones en las rotaciones externas que no impiden su labor deportiva y tres de ellos continuaron con la sintomatología cervicobraquiálgica del comienzo y por la cual el plan semiológico, fué más meticuloso para deslindar correctamente una patología de otra y no confundirlas, en aras de diferenciar bien los tratamientos a seguir.
Las lesiones degenerativas ó desgarros de la vaina músculo tendinosa pueden ser divididas en parciales y totales.
Las parciales ó incompletas afectan la superficie sinovial de la vaina sin establecer una comunicación directa entre la cavidad articular y la bolsa subacromial.
En cambio las lesiones completas comprometen todo el espesor de la vaina creando la comunicación ántes descripta.
En órden de frecuencia la superficie más afectada es la supraespinosa por ser éste músculo el más pequeño y más debil de los cuatro componentes musculares de la cápsula.
Hemos visto desgarros aislados del área subescapular y no registramos lesiones aisladas del redondo menor é infraespinosa.
En nuestro grupo examinado las edades estuvieron entre 40 y 50 y sabemos que a partir de la cuarta década se producen las lesiones degenerativas sin traumatismo previo ó con poco episodio demostrable.El área del supraespinoso padece el movimiento de polea ó fricción reiterativa del paso del tiempo especialmente en individuos deportistas de elite.
Al pasar bajo el acrómion y el ligamento córaco acromial inicia el proceso inflamatorio crónico en el piso de la bolsa subacromial, dado que dicha bolsa con el paso del tiempo presenta aumento de vellosidades sinoviales con lengüetas y repliegues proliferativos.
El mecanismo de acción no fue atribuible a injurias traumáticas directas dado que el manguito rotador se encuentra protegido adecuadamente por la estructura ósea del acrómion. Han sido siempre los desgarros parciales ó totales producto de mecanismos indirectos por suma de gestos repetidos sobre vainas degeneradas cosa que no ocurre en sujetos de 20 años de edad.
Concluyendo los desgarros fueron sobre el lado sinovial de la cápsula,sobre el cuerpo de la vaina y sobre el lado bursátil de la vaina músculo tendinosa, y en tres operados observamos retracción de las fibras que originaron una lengüeta móvil de tejido comparable a lo que ocurre con los meniscos parcialmente desinsertados en las rodillas.
La idea de este trabajo es comparar la función del hombro con lesión del manguito rotador a traves del tratamiento conservador, comparativamente con el quirúrgico y en la misma cantidad de enfermos.
En este item debemos dejar en claro que la manipulación pasiva del hombro sea cual fuere su tipo, no se justifica en ningún momento durante el tratamiento dado que tales procedimientos aparte del daño que ocasionan a la vaina, favorecen la formación de adherencias residuales.
Luego de la aclaración debido a la cantidad de legos y paramédicos que rodean ocasionalmente a los lesionados, tratamos durante el estado agudo disminuir el dolor para evitar el espasmo muscular y así restaurar el movimiento con la finalidad de prevenir la atrofia y sus secuelas. De allí que en ocasiones utilizemos infiltraciones con corticoides sub acromioclavicular
A continuación se indica un trabajo de cinco ejercicios que debe realizar activamente el enfermo durante 10 minutos, 6 veces por dia. Ellos consisten en:
1- abducción de brazo tocando con su mano por detrás del cuello la oreja opuesta
2- con brazo en anteversión tocar con su mano el omóplato opuesto(el codo levanta el mentón)
3- abrocharse el corpiño ó gesto similar en el hombre
4- en posición de pié flexiona el torso con brazo y antebrazo en 90 grados rotaciones de hombro en círculos.
5- en posición de pié contra la pared, brazo y antebrazo en 90 grados realizar rotación externa é interna del hombro hasta tocar la pared con el dorso de la mano en la rotación externa y con la palma en la rotación interna.
El grupo de 6 deportistas que realizó esta rutina en seis semanas tuvo función normal y uno de ellos presentó limitación en la rotación externa que no limitó su reaparición en el juego. Otro deportista paralelamente inició tratamiento para la cervicobraquialgia que coexistía con la lesión de hombro.
Para el grupo de los seis restantes se eligió la conducta quirúrgica siguiendo la vía de acceso transacromial de McLaughlin.
El desgarro incompleto de la vaina imperó en los seis deportistas corroborando la imágen ofrecida por la RMN.
Es visualizada en primer término gracias a una incisión longitudinal hecha a través de las fibras del ligamento córaco humeral entre los músculos subescapular y supraespinoso
Se realiza una incisión transversa a través del grosor de la vaina igual a la longitud del
desgarro, luego se termina de confeccionar una lengüeta con dos incisiones longitudinales paralelas. Así queda una legueta confeccionada de la cual se reseca el borde desgarrado y se la ancla al cuello anatómico del húmero mediante sutura en U no reabsorbible.Dicha sutura en U se amarra realizando dos perforaciones en la superficie externa de la tuberosidad mayor atando sus cabos y anudando firmemente.
Las márgenes laterales se suturan a partes blandas vecinas.
El postoperatorio fue con soporte en cabestrillo por 21 dias luego de los cuales se retiran los puntos y comienza rehabilitación tradicional fisiokinésica.
Tres pacientes tuvieron como secuela una limitación en las rotaciones externas y reaparecieron en sus actividades físicas entre los tres y cuatro meses.
En 1868 se inaugura el Hospital de inválidos destinado a brindar alojamiento y atención médica a los lisiados de la guerra del Paraguay.
Esta primitiva institución sería la base del hospital mixto conocido mas tarde como Hospital Dr Guillermo Rawson, edificado en 1925 como señala la segunda piedra basal instalada en la capilla del nosocomio.
Al Dr Andres Llovet se lo consideraba el fundador de la Escuela Quirúrgica del Rawson siendo Enrique Finocchieto el genio creador de la misma. En sus manos cualquier intervención quirúrgica por más complicada que fuera, parecía sencilla.
Enemigo del exhibicionismo tenia inclinación por enseñar a quien estuviera enteramente capacitado para asimilar y aprender, es decir , para los naturalmente dotados entre los que se contaba a Luis Maria Barbieri, más tarde fundador de los consultorios médicos de Futbolistas Argentinos Agremiados.
Sin embargo la Escuela necesitaba alguien que fuera el encargado de materializar y difundir sus principios e ideas, labor ésta que sería desarrollada por Ricardo Finocchieto, este a diferencia de Enrique no era partidario de que la cirugía estuviera hecha sólo por algunos predestinados, “ dadle un médico a Ricardo y el lo hará cirujano” era la frase del momento.
Su personalidad tambien distaba de la de Enrique, se mostraba extrovertido y explicaba todo mientras operaba. Uno de sus discípulos fue Augusto Covaro quien más tarde ocuparía la Dirección de los consultorios médicos de la Asociación del Fútbol Argentino cuyo primer director habia sido en 1929 su maestro Ricardo Finocchieto.
Covaro permaneció en dicho cargo desde 1931 hasta 1973.
La artrosis postmeniscectomía, nunca será invalidante en el futuro del futbolista profesional. Desde ya existen miles de operados de todas las edades, que retornaron a los campos de juego y posteriormente continuaron su carrera deportiva como técnicos, ayudantes ó preparadores físicos, realizando toda la tarea normal diaria en el campo de juego.
Sin embargo, no debemos olvidar la posibilidad de la reparación ó sustitución del menisco, pués en todo su derecho está el enfermo previo a un acto quirúrgico, a conocer ventajas y desventajas de dicho método.
Para un jugador de alta competencia no seré yo quien aconseje a favor de la reparación y mucho menos de la sustitución meniscal.
La sutura en forma aislada sin patología adicional la considero un exceso de tratamiento habida cuenta que la sutura meniscal no genera un menisco normal, sólo se traduce en una formación fibrosa cicatrizal la cual mediante resonancia magnética envía una imagen persistente grado 3 en el lugar de la reparación y solo se sabrá la verdadera evolución con el movimiento del jugador pasados los seis meses postquirúrgico.
En cambio se acepta intentar la reparación, cuando coexiste con la lesión del ligamento cruzado anterior dado que aprovechando la inactividad aconsejada para este último, el menisco suturado puede dar los beneficios futuros que se buscan.
Por otra parte, la reparación ligamentosa evitará la subluxación anterior sobre el menisco reparado evitándole fricción, junto a una mayor formación de fibrina que supone el episodio ligamentoso. Luego, dicha fibrina mejora la cicatrización del menisco nuevamente anclado.
A tener en cuenta, es el tiempo de recuperación. No serán los 40 dias de la menisectomía simple, sino que dijimos que debemos contar con más de cuatro meses para ver un desenlace exitoso.
En cuanto a las incisiones de piel tanto en la reparción medial como para la lateral habrá que realizar independientemente las incisiones correspondientes de 6 a 7 cm en el ángulo posterolateral ó posteromedial respectivamente.
En cuanto al aloinjerto meniscal en reoperados,sirve todo lo expuesto mas una indicación primordial. Que el cirujano encuentre el suficiente lecho receptor, dado que en algunas ocasiones el profesional que llevó a cabo la operación anterior, pudo haber resecado mucho tejido parameniscal y la calidad del implante ya no será el ideal.
Por un lado esta la super tecnología en las cuales se invierten millones de pesos con la finalidad de aumentar la expectativa de vida, desde 55 años de los años veinte a los 75 años alcanzados en los ochenta.
En el rincon de enfrente, el deficitario, casi alarmante honorario dispuesto para el verdadero artifice de aquel mejoramiento de la salud, el médico que utiliza aquella tecnologia.
Sobre los profesionales a los cuales correctamente se les exige, recaen las necesidades del enfermo con sus padecimientos acompañados por inestabilidades económicas, aditamento que empeora su cuadro clínico. Sin embargo ello no es todo, el pago por consulta a traves de las empresas médicas donde prestan servicio, cada dia es menor, con el agravante que muchas veces dichas empresas decidieran que el pago por prestación, que recompensa por hacer mas, haya sido sustituido por la capitación, donde el incentivo es hacer menos. Por supuesto ello lo determinan unos pocos empresarios médicos que obtienen excelentes beneficios "generando trabajo" a gran número de colegas que reciben magros ingresos.
Aclaro que la prestación es lo que percibe el médico por cada consulta y la cápita es un dinero que reciben mensualmente de la empresa, vea enfermos o no. Esto último se debe a que dicha empresa pacta con un grupo de personas un plan de atencion médica por un dinero mensual fijo, lo use o no lo use y de esa torta voluminosa mensual el médico recibe la migaja final a pesar de ser el que trabaja, se preocupa, debe mantenerse actualizado pagando inscripciones en cursos, suscribiendose a revistas extranjeras, comprando libros, poniendole el pecho a los juicios y además viviendo, lo que no es poco.
La relación médico-paciente era, en los comienzos de mi vida médica, de mutua confianza, se basaba en la aceptación por el enfermo de los conocimientos del médico y el respeto por este último de las inquietudes del paciente preocupado. Por un designio de Dios hoy continuo mi labor en consultorio de igual forma atendiendo solo a enfermos particulares prescindiendo de prepagas, pero conozco largamente el padecimiento de mis colegas y observo que un nuevo personaje se interpone entre aquella intima relacion médico-paciente, éstos son los administradores médicos que convierten la era del médico y del paciente en la era del pagador, verdadero intermediario que vive de las necesidades económicas de los profesionales aumentados éstos en número exagerado para la población de enfermos.
La actual disciplina de trabajo impuesta por dichos administradores de la medicina no es dedicar el tiempo necesario a cada enfermo, sino qué cantidad de éstos pueden verse en el menos tiempo posible tomando en cuenta que cada médico recibe, y no se ria, entre 2 y 15 pesos por paciente.
Hace 25 siglos en LAS LEYES, Platón describía la medicina de esclavos, donde el médico pasaba ráudamente de un enfermo a otro sin interrogarlo ni explicarle la naturaleza de su enfermedad. En contraste con la medicina de hombres libres, el médico interrogaba, examinaba prolijamente al paciente y trataba luego de asegurarse la confianza y comprensión de éste y su familia. De hecho que lo único que puede brindar el médico a su paciente es él mismo, con amabilidad, compasión, sensibilidad, ética y responsabilidad, asi mismo todo ello no son bienes negociables y sin ellos, el médico no merece serlo.
Pues bien, el enfermo en la coreografía actual también es un esclavo, a pesar de pagar mensualidades de primer mundo en distintas prepagas, pues será esclavo del administrador que exije al staff de médicos en cartilla a resolver la consulta en el menor tiempo posible, para que en la mayor cantidad de entrevistas obtenga una aceptable remuneración, aunque ello lleve a que el enfermo muchas veces no tenga el tiempo suficiente para quitarse la ropa y asi mostrar su anatomia al médico elegido, con lo que el acto médico quedará reducido a un tome y traiga de estudios radiográficos y otros exámenes complementarios que por mas modernos que fueran, la verdad estuvo y estará siempre en la revisación prolija y detenida del paciente.
Finalmente quién se ocupará de la enseñanza cuando el atareado médico de nuestros dias, se canse de ejercer un servicio no apreciado ni remunerado, o quién discutirá en largos ateneos el mejor diagnostico o la mejor conducta terapeutica si aquellas normativas lo estimulan a no sustraerle tiempo a las prácticas médicas.
Este problema impensable hace mas de 30 años esta firmemente instalado en la sociedad actual y parece improbable a menos que los médicos en su totalidad, renunciando a las prepagas, esperen en sus consultorios la llegada del paciente como hicimos todos nosotros por aquellos tiempos.
En el 80% dicha lesión se produce luego de rebeldes tendinitis ó tendinosis en el juego de fútbol.
No he observado desgarros simultáneos de ambos tendones aquilianos y si en cambio, algunos padecieron la ruptura de ambos pero en distintas épocas.
En el tenis se producen mucho más frecuentemente distensiones y desgarros de los músculos surales, que rupturas del Aquiles.
El exámen histológico efectuado en aquellos casos de rupturas producidas por mecanismos indirectos, demostró la existencia de procesos degenerativos del tejido tendinoso, con focos de granulación e infiltrados de células redondas.
Entrte los 25 y 30 años de edad es la época más frecuente para producirse la lesión del Aquiles; 29 es la edad promedio encontrada por nosotros y desarrollada en nuestro libro “Traumatología en el Fútbol”de la Editorial Akadia. El lesionado más joven tenia 25 años y el mayor 30. Mientras la ruptura del tendón rotuliano sólo la hemos observado en hombres las aquilianas las apreciamos en ambos sexos, sin distingos entre derechos ó izquierdos.
La rotura se asienta generalmente a nivel del menor diámetro transversal, ó sea, a una distancia de 3 a 5 cm de su inserción en la tuberosidad posterior del calcáneo. Ambos cabos suelen estar muy deshilachados. En nuestros operados el tendón de Aquiles se hallaba completamente seccionado, mientras que se encontró indemne el tendón del músculo plantar que discurre junto a aquel.
Algunos lo toman por una parte no desgarrada del tendón y por ello hablan de lesiones parciales.
Si la ruptura del tendón no se trata correctamente por via operatoria cicatrizará con alargamiento. Los músculos surales se debilitan en el despegue del pié y resulta ya imposible ponerse de puntillas .
Luego si la tenorrafia se hace tardíamente,también persiste cierta debilidad de los músculos surales, lo cual causa molestias dignas de mención para la práctica de fútbol.
Cuando el lesionado se presenta manifestando que mientras practicaba notó súbitamente un vivo dolor en la región aquílea, semejante al de un “piedrazo” a veces acompañado de una sensación audible, con imposibilidad de la marcha y de flexionar dorsalmente el pié con respecto a la pierna, es el caso de sospechar ruptura tendinosa.
Antes de que aparezca la tumefacción en los momentos próximos al episodio de dolor, se palpa una depresión más arriba del calcaneo a modo de corte, luego toda la zona se tumefacta y dicho signo desaparece, con lo que llega a confundir al médico poco avisado.
Ello se incrementa pués el enfermo puede deambular con dificultad, pero lo hace en base a los músculos flexores de los dedos, peróneos y tibial posterior.
Sin embargo probando la fuerza del flexor plantar ordenando al enfermo que flexione plantarmente ambos pies con energía, si el médico pasivamente intenta oponerse flexionando dorsalmente los pies, nota que del lado indemne no logra hacerlo, en cambio le será muy facil llevarlo a cabo en el lado afectado.
A partir de ello la Resonancia Magnética corroborará el diagnóstico presuntivo de lesión y su conducta a seguir.
Recordar que la única terapéutica segura es la quirúrgica.
Esta experiencia puede ser obtenida en detalle en cuanto a
etiologías y tratamiento a traves del libro La Danza
editado en 1990, (ver página www.drpintos .com.ar item
Publicaciones)
Este trabajo realizado siempre con fichas médicas iguales
en cuanto al desarrollo de la patología y evolución,su
causa según el movimiento empleado y seguimientos programados
con los mismos colaboradores, pensando siempre en el diagnóstico
certero y la rehabilitación precóz dado que el
bailarín, debe ser considerado un deportista de alta
competición.
Se tomó en cuenta que cada bailarín presentó
dos lesiones al año promediando entre los que presentaron
tres ó cuatro y otros una sola lesión.
Así llegamos a 406 patologías las que se clasificaron
en Traumáticas ú Ortopédicas es decir aquellas
producto de afecciones posturales , del crecimiento, congénitas
,etc
Debemos separar bien las etiologías pués las
traumáticas son producto de un hecho fortuito acaecido
durante la práctica de la danza . Las ortopédicas
en cambio son alteraciones propias de cada individuo detectadas
durante controles ó luego de la suma de gestos repetidos,
generadas por el diario trabajo impuesto al bailarín.