FRACTURA DEL QUINTO METATARSIANO: TRATAMIENTO INCRUENTO

RESUMEN

Fractura del quinto metatarsiano pié derecho de una mujer, en el dia previo a un debut de un espectáculo musical en teatro, imposible de postergar.
Estos son los casos en los cuales se debe apelar al conocimiento médico,al criterio médico al tipo de fractura y al estado anímico del paciente, junto a la ayuda de Dios.

MATERIAL Y METODO

Dicha fractura tan frecuente en el deporte de alta competición y resuelta generalmente quirúrgicamente mediante osteosíntesis ó bien mediante inmovilización enyesada, se enfrentaba con la característica laboral de la paciente, la que estaba impedida de someterse a ninguno de los tratamientos frecuentes mencionados anteriormente.
El lema del espectáculo, el cual siempre debe continuar, nunca más a propósito que en este caso.

Observando las radiografias estamos en la grata presencia de una fractura cuyo trazo óseo se presentaba similar a una osteotomía biplanar en chevrón. Ubicada en su tercio medio perfectamente encajada y con el vértice del chevrón, en el fragmento distal.

La conducta médica fué continuar con su tarea laboral utilizando todo el tiempo posible, un calzado con apoyo rígido tipo zueco sin flexibilidad durante el dia y el uso de zapatos de tacos lo más cercano a la vertical ó de 14 cm, hecho este que alegró a la paciente, pués esa era su indumetaria laboral por las noches.

Mediante dicha posición vertical del quinto rayo sobre su articulación metatarso-falángica denominada “a la media punta” en la danza, intentamos lograr que ambos cabos se impactaran, lo cuál se logró. Por otra parte,dicha fractura generó dolor en el dorso del pié, el que disminuía con el apoyo en base rígida y desaparecía en tacos al impactar los cabos
fracturados.

A los 30 dias se observa un incipiente callo no exuberante lo que indica inmovilidad del foco de fractura .

A los 60 dias se puede observar un 80% de callo muy aceptable sin desplazamiento en la imágen radiográfica obtenida para la ocasión, sobre el calzado utilizado durante todas la funciones y desplegando los movimientos en el escenario sin limitaciones.

DISCUSION

La técnica muestra que es posible el tratamiento incruento sin inmovilizaciones ni osteosíntesis quirúrgicas, en este tipo de fracturas del quinto metatarsiano.Creo que no hubiera sido posible llevarla a cabo, si el trazo hubiese sido oblicuo en pico de flauta y aún transverso, por la posibilidad del desplazamiento del foco fracturario.
No olvidemos que en ningún momento le impidió cumplir con sus tareas laborales.
Esta técnica para este tipo de lesión todavía no arroja un resultado definitivo. Ello nos impide informar sobre secuelas posibles en el tiempo.

DESGARRO MUSCULAR DEL BÍCEPS DE MUSLO

De las lesiones de los marcadores laterales esta es para nosotros, la que los caracteriza en un consultorio de traumatología del deporte.

Generalmente y ha diferencia de otras lesiones musculares, ésta en un 50% de los casos fue resuelta quirúrgicamente.Por eso la importancia de la lesión y el buen diagnóstico. 

Etiología:
El mecanismo de acción lo atribuímos a un complejo movimiento de aceleración y desaceleración casi constante.

En varias oportunidades el relato del jugador se basa en una jugada característica como es la de “taquear” el balón en dirección opuesta al de la dirección en que se dirigía.El ejemplo diario es que el marcador lateral corre velozmente hacia la raya del out persiguiendo al balón para que no salga, en ese instante frena abruptamente y taquea la pelota en dirección opuesta, a la trayectoria de su carrera.

Puede presentarse igual mecanismo de acción si en lugar de frenar y taquear, levanta bruscamente el miembro inferior con el afán de impulsar el balón hacia atrás, acción esta denominada “chilena”.

En ese instante el tercio distal del bíceps de muslo se elonga más allá de lo que tenía previsto. La suma de gestos repetidos puede ocasionar la ruptura fibrilar.

Quizas sea el episodio mencionado, el resultado final ó consecuencia al cabo de realizar durante las semanas anteriores, ejercicios repetitivos de reacción con suma de piques a los que se somete a los jugadores y especialmente a los marcadores laterales y delanteros punteros.

Dichos ejercicios se realizan además realizando circuitos cortos y largos avanzando en zig-zag esquivando en la carrera estacas colocadas para tal fin.

En camara lenta se verá que el pié derecho está en el aire ó impulsado hacia delante.Luego, para el próximo envión y al apoyarse en el piso, los músculos flexores del muslo en especial la porción distal del bíceps, se contraerá fuertemente para sobrellevar la fricción que le ofrece el piso, para impulsarse nuevamente.

Diagnóstico:

A la semana del episodio se palpa la depresión del corte, allí se solicita la ecografía y/ó resonancia magnética para corroborar el tipo de lesión.

Puede ocurrir, que luego del tratamiento incruento en base a fisiokinesiología , reanude sus actividades en el campo de juego y los episodios de dolor se repitan. Ese es el momento de  considerar la conducta quirúrgica.

Es la mejor manera de acortar los tiempos para su total recuperación. 

Tratamiento Quirúrgico:

Bajo anestesia local con el enfermo en decúbito ventral abordamos la lesión mediante una incisión longitudinal de 15cm por debajo del tercio medio del muslo hasta la inserción distal del tendón del bíceps.

Se disecan a dedo las adherencias aponeuróticas y una vez sobre la lesión muscular se observa el muñón proximal cubierto por tejido cicatrizal.

Al igual que éste, el muñón distal también está tapizado por tejido cicatrizal por lo que realizamos disecciones de ambos muñones hasta encontrar tejido muscular normal.

Luego sutura cabo a cabo con lino.

Cierre por planos. El paciente no pisa con el miembro operado por 8 dias. Alta  a los 40 dias.

EL BOX COMO DISCIPLINA DEPORTIVA

Siempre existió la controversia de opiniones con respecto al Box como disciplina deportiva. Dado que algunos consideran a dicha práctica deportiva muy riesgosa para la salud especialmente del sistema craneoencefálico.

El boxeo es una actividad riesgosa dado la suma de impactos a través de los años, luego también lo es el automovilismo ú otra actividad similar.

Está en cada uno de los participantes en conocer dicha posibilidad y tomarla ó dejarla. Otra cosa no podrá hacerse, mientras la reglamentación vigente no se modifique y no existe por otra parte, consenso para llevarla a cabo.

Mucho se ha escrito de las bondades del deporte en cuestión, fortaleza física, resistencia, destreza,etc, alguien la describió como la práctica ó el arte de pegar y no recibir golpes. Tal como convertir goles y no recibirlos.

Los ingleses lo definieron como el “punch-drunk” ó la borrachera del puñetazo por así decirlo y organismos como la World Medical Association y la Américan Academy of Neurólogy, se han pronunciado a favor de la abolición de este deporte, conscientes de las severas lesiones a las que está expuesto el pugilista. Nada logrado hasta nuestros dias.

En Suecia el boxeo hace tres décadas que fue suprimido y en nuestro país los Colegios Médicos no han opinado sobre el tema.

Independientemente de la lesión encefálica, la que aporta gravedad por la secuela post traumática, el boxeador sufre numerosas lesiones traumatológicas.

Edema del pabellón de la oreja, carpo rugoso,desgarro del bíceps braquial,fractura de maxilares y del tabique nasal, fractura del hueso malar,heridas superciliares,etc

Pero sin duda el traumatismo craneoencefálico es el más importante dado que existe en el mismo, riesgo de muerte. De allí se desprende que luego de tres peleas perdidas consecutivamente por knock out, se le retire la libreta sanitaria hasta su total rehabilitación y nueva habilitación.

Un estudio llevado a cabo en Boston entre 1945 y 1979 obtuvo que en el boxeo amateur y profesional hubo 335 muertes causadas por hemorragias cerebrales postraumáticas. Estas son generadas por microtraumatismos, debido a impactos de la masa cerebral contra las paredes del cráneo en cada golpe de knock out. En este caso particular, el encéfalo se desplaza vibrando de adelante hacia atrás 60 veces hasta detenerse. Ello ocurre a través de las meninges pués su estructura le permite al encéfalo,“flotar”dentro de la calota craneana y así desplazarse antero-posteriormente hasta su detención. En cada impacto contra el hueso son los vasos sanguíneos los que sufren pequeñas lesiones con derrames subdurales. Estos producen déficit circularorios en los distintos centros nerviosos, lo que será representado por la dificultad en la marcha ó en la dicción, ó cuadros Parkisonianos secuelares. Un ejemplo, Cassius Clay.

Con los años posteriores a la actividad se han encontrado también mediante estudios con Resonancia Magnética, atrofias cerebrales de distintos grados y enfermedad de Alzheimer.

OSTEOCONDRITIS DISECANTE
Como en su momento hacíamos referencia al aumento en la casuística de lesiones de ligamentos cruzados de rodilla, también es lógico manifestar el advenimiento de las osteocondritis.

Esto así planteado ¿ puede hacer pensar que en los años 70 no fueran tomadas en cuenta dichas patologías?. Ciertamente no, pués la semiología reinaba y el defecto tibial del cajón anterior hacía el diagnóstico.

En cambio las osteocondritis eran generalmente detectadas formando parte de un diagnóstico intraoperatorio, en el momento de resolver otras patologías articulares.

Hoy la Resonancia Magnética ó la Tomografía Computada nos la presentan en el inicio de un exámen traumatológico de rutina. Watson Jones sugirió que la osteocondritis del adolescente se debía a la aglutinación de eritrocitos que causaba el infarto óseo.

Mas adelante fueron diferenciadas de las osteonecrosis del alcoholismo y la corticoterapia del niño asmático.

Debemos tener claro que las osteocondritis disecantes del cóndilo interno femoral según Koenig, podremos diagnosticarlas en un instituto de Traumatología del Deporte diferenciándose de las osteonecrosis, debido a que las disecantes son desprendimientos de zonas vascularizadas y pueden adjuntarse a suma de mecanismos traumáticos, en cambio las osteonecrosis son zonas amplias  sin vascularización, pertencientes a infartos óseos.

Por otra parte, la osteocondritis disecante puede generar por desprendimiento la “rata articular” frecuente en el deporte, como veremos.

Es indudable la existencia del déficit putual de irrigación en el cóndilo interno junto al impacto traumático único ó a la suma de gestos repetidos por fricción, como ocurre en el portador del valgismo de rodilla asociado al pié valgo.

Antes de la RM, cuando a un futbolista mayor de 30 años se le diagnosticaban “ratas articulares” en su rodilla y por ellas operado, significaba que años atrás había sobrellevado estoicamente osteocondritis disecantes, desarrollando su carrera deportiva con artralgias y sinovitis periódicas hasta que un bloqueo articular nos decidía por el acto quirúrgico.

Ello también formaba parte del diagnóstico diferencial con el síndrome meniscal

 interno ó “bloqueo sin ratas articulares”, como rezaba el parte quirúrgico.

Otra variante es la fractura osteocondral y esta será para nosotros sólo de orígen traumática y en el cóndilo femoral lateral, especialmente si se la considera producto de un mecanismo de pivote sobre la rodilla extendida. Ello ocasionaba una fuerza cizallante lo suficientemente intensa como para producir la avulsión del cartílago y del hueso subcondral.

También lo observamos luego de más de dos artroscopías ó por defecto de técnica de las mismas.

Por último y como dato estadístico, debemos mencionar la condritis del buceo en aquellos buzos, los que al volver a la superficie ven sometidos  sus cartílagos, a las burbujas intravasculares de nitrógeno, las que actuando como émbolos, generan infartos en el tejido óseo.

En el acto quirúrgico, hemos realizado en todas las ocasiones perforaciones a la Pridie en dichas caries osteocondríticas, aún en las profundas hasta obtener el hilo de sangre que indica tejido vascularizado. La finalidad de dicha técnica es mejorar la carilla articular mediante un tejido neoformado reparador. Además la perforación alivia la presión intraósea culpable del dolor aún en reposo como ocurre en aquellas cuya presión excede los 40 mmde Hg.

El rescate quirúrgico de segmentos vascularizados de zonas posteriores en el intercóndilo para reubicarlas en dichas caries (implantes) con la técnica de Palmer, no la hemos llevado a cabo, tomando en cuenta que en deportistas de élite no quisimos correr el riesgo de la hipertrofia del parche como ha ocurrido, la cual suele producir sub- bloqueos y dolor lo que obliga a reintervenciones no deseadas.  

RUPTURA DEL TENDÓN DE AQUILES: Su reparación Quirúrgica

En el 80% de los casos se producen luego de rebeldes tenosinovitis en el deporte en general.

No hemos observado desgarros simultáneos de ambos Aquiles. En cambio si atendimos rupturas bilaterales en épocas distintas de la vida.

Clasificado por edades entre los 25 y 30 años es la época más frecuente en que se producen. Veintey nueve es la edad promedio encontrada por nosotros.

La ruptura se asienta generalmente a nivel de la sección menor transversal ó sea a una distancia de 3 a 5 cm de su inserción en el calcáneo. Ambos cabos suelen estar muy deshilachados ó completamente seccionados como todos los que hemos operado.

Si dicha ruptura no se repara quirúrgicamente cicatrizará parcialmente con un alargamiento indeseable, el cual le dificultará al paciente un despegue correcto del pié del piso al caminar.

El diagnóstico se lleva a cabo con el manifiesto síntoma del “piedrazo” súbito, durante el acto deportivo ó bien durante una simple marcha.A veces es audible aún para los que estan cerca del enfermo.Acto seguido no podrá ponerse en puntillas de pié ni realizar la flexión dorsal del pié sobre la pierna.

Antes de aparecer la tumefacción en las primeras horas del accidente, se palpa una depresión y se la vé, por encima de la inserción en el hueso calcáneo en posición de decúbito ventral. Luego aparece la equimosis hasta la pantorrilla y la tumefacción impide realizar un diagnóstico seguro. Se aconseja sin pérdida de tiempo solicitar una Resonancia Magnética para corroborar y decidir la conducta quirúrgica en breve.

Cuanto ántes se resuelva más facil será para el accionar del médico tratante.

No aconsejamos sutura cabo a cabo pués numerosos fueron los Aquiles así operados que debimos reoperar.

En cambio aconsejamos realizar incisiones longitudinales lo suficientemente largas como para obtener buenas lenguetas proximales miotendinosas y así poder ser rebatidas hacia distal conformando un verdaero nuevo tendón seguro y resistente para la práctica deportiva.

 TÉCNICA QUIRÜRGICA

Bajo anestesia peridural ó raquídea se coloca venda de Esmarch en la raíz del miembro. Se coloca al enfermo en posición de decúbito ventral con el pié mantenido en ligera flexión plantar, apoyando su dorso sobre un campo estéril arrollado.

Realizar una incisión longitudinal posteroexterna sobre el tendón de aproximadamente 15 cm. Luego de la misma, la lesión estará a la vista con hematoma que indica el grado y el largo de la ruptura. Ello también indica hasta donde nos debemos remontar hasta encontrar tejido sano y a partir de allí obtener la lonja de tejido dadora . Luego dicha lengüeta se rebate hacia distal cubriendo la zona lesionada. La lonja obtenida debe ser de 1.5cm de ancho y aproximadamente 8 cm de largo.

Se repara con puntos transversalmente la zona miotendinosa de donde se obtuvo la plástica dadora y se sutura con multiples puntos de lino, la lengüeta rebatida sobre los cabos del tendón seccionado por la lesión. Una vez armado el nuevo tendón de aspecto cilindrico al tacto y con buena movilidad de la flexo extensión pasiva, estaremos satisfechos con lo obtenido.Luego se realiza la sutura de piel directamente sin afrontar el subcutáneo para evitar adherencias secuelares dolorosas.

Se coloca bota corta enyesada con el pié en equino en la misma posición en la que se realizó la operación, por 30 dias sin apoyo ponderal.

El resto queda a criterio de cada médico tratante

ARTROSIS DE RODILLA POST OPERACIONES DE MENISCO

“Ni la cirugía a cielo abierto es la maldita cirugía, ni la artroscopia es la bendición final.” Dr Enrique C Defilippis Novoa.

En nuestro libro “Traumatología en el Fútbol “de editorial Akadia, dado que es un texto específicamente estadístico, en cuanto a las lesiones del futbolista según su ubicación en el campo de juego, pudimos presentar en un total de 38 casos, ARTROSIS postmenisectomías.
De las cuales 20 pertenecían a delanteros en general y de ellos 13 a punteros específicamente.
Describimos dicha patología postquirúrgica secuelar, en jugadores luego de 9 años de operados y en plena actividad deportiva.
Durante este estudio debemos mencionar otras secuelas observadas, tres” ratas articulares” producto de osteocondritis disecantes añosas y 13 quistes de Backer.
 
Definición

La rodilla es la articulación que posee la mayor superficie cartilaginosa de la anatomía humana. Este cartílago que reviste dos grandes epífisis y la rótula presenta una fisiopatología muy particular.Luego, la lesión del cartílago articular no tratada convenientemente da lugar con el tiempo a un proceso degenerativo progresivo é irreversible, en el 70% de los casos.
Ficat duda que exista la artrosis primitiva y dice que un cartílago normal no degenera si no es por causas determinadas. Allí aparecerán entonces la herencia y los focos infecciosos de anginas y caries a repetición, por citar algunas extraquirúrgicas.
La escuela alemana hace mención de la artrosis de rodilla en muchos de sus expositores de acuerdo con Ficat. Ellos atribuyen como factor desencadenante a la incongruencia articular y ésta actuaría según Preisser del siguiente modo: la alteración del reparto de las presiones intraarticulares determinaría en ciertas áreas una anormal hiperfunción ó sobre utilización con las consiguientes modificaciones  en la elasticidad y estructura carilaginosa.
Hirsch, entre tantos otros considera que la extirpación PARCIAL  ó TOTAL  con artroscopia ó a cielo abierto del menisco, será un caso de incongruencia articular, por lo tanto al cabo de 6  u 8 años de efectuada la menisectomía dicha hemiarticulación queda expuesta a la suma de dos fuerzas de fricción, la del peso del cuerpo a través del fémur y la del piso ó empuje de abajo hacia arriba propiamente dicho.
Esta fricción producirá una alteración de las capas superficiales del cartílago articular y aumentará el espesor de la zona calcificada subcondral.
La capa de cartílago articular se compone de condronas,sustancia fundamental hialina y fascículos fibrilares colágenos.
Las condronas o territorios son grupos de células cartilaginosas circunscriptas por fascículos colágenos. La sustancia fundamental presenta una sustancia glucoproteica de elevado peso molecular ó ácido condroitin sulfúrico.Todo ello hará que se comporte como una masa elástica a a la presión. Esto puede hacer suponer que su aumento puede significar un proceso fisiológico de adaptación en la sobrecarga, lográndose así una mayor consistencia articular.
Los signos iniciales de la artrosis de rodilla estan demostrados por la presencia de alteraciones degenerativas y determinadas manifestaciones reactivas. El cartílago articular muestra lesiones en las condronas y en la sustancia fundamental. Aparecen en primer lugar en las zonas articulares del cartílago y luego toma los estratos profundos.
El estado de destrucción llega  a la necrosis y la sustancia fundamental normalmente basófila se torna eosinófila,luego debido a la atrofia de la sustancia fundamental el cartílago pierde su lisura y se deshilacha, no aparece roja con la coloración de van Gieson y si amarilla por degeneración fibrinoide.
En este momento dejará de ser lisa, brillante y transparente.

Etiopatogenia

“Tanto la lesión del menisco en si, como la meniscectomía son factores predisponentes a la artrosis, de importancia mucho mayor de lo que se había estimado.”
Tal fue la conclusión que se dedujo de un trabajo de Fairbank y Vandecasteele desde Londres en 1980.
Cuando se desgarra un cartílago semilunar la articulación afectada se halla hiperémica especialmente cuando va  acompañada de la lesión del paramenisco, zona esta muy irrigada.
El pronóstico también depende del tipo de lesión, si coexiste con lesión ligamentosa ó con sinovitis a repetición. Sin embargo luego de la operación no desaparece la hiperemia inmediatamente dado que está demostrado con radioisótopos según Muckle, que aún a las dos semanas del postquirúrgico la membrana sinovial muestra hiperplasia ó “mancha caliente “ que la caracteriza.
Es por ello que nosotros no permitimos apoyo ponderal por ocho dias de la pierna operada.
Por lo mismo evitamos el apoyo por 21 dias en las ligamentoplastias.
Mouchet y Tavernier ya nos informaron en Biomecánica que los meniscos transforman en cavidades a los platillos tibiales y el apoyo del cóndilo femoral se lleva a cabo en el centro de la meseta tibial, sin embargo, los meniscos no soportan en condiciones normales más que una pequeña porción de esta presión.
Su sección triangular los hace huir constantemente bajo la presión como una pepita de naranja apretada contra el pulpejo de los dedos.
Dujarier agrega su opinión. Luego de 300 meniscectomías la supresión parcial ó total operatoria no dificulta el juego futuro de la articulación.

Diagnóstico

La presencia de los jugadores operados en nuestros consultorios fue a traves de los años por diversos motivos.
a)      Por episodios de derrame articular sin traumatismo previo.
b)      Porque nunca alcanzaron la envergadura muscular correpondiente.
c)      Por la presencia de hemartrosis postraumáticos.
d)      Por limitación de la flexión total de la rodilla.
e)      Por síntomas similares a los padecidos ántes de la operación con la presencia de osteocondritis.
f)        Por Quistes De Backer

Radiograficamente

En todos los casos las alteraciones fueron de tres tipos y establecimos la siguiente tabla con distintos  grados de importancia.

Grado I: Disminución del espacio de la interlinea articular meniscectomizada ( 43%)
Grado II: Mayor pinzamiento que en grado I con rebordes rugosos en el platillo tibial del lado operado y espinas tibiales afiladas.(25%)
GradoIII: Agregado al grado II artrosis patelar y en tres oportunidades presencia de ratas articulares.(12%)

Combinación más frecuente I+II

En el Departamento de Terapia Física del Hospital Universitario de la Ciudad de Lund,Suecia, Anett von Porat y E.M.Roos ( Ann Rheum Dis.2004 Mar;63(3): 269-273) encontraron en un conjunto de 219 jugadores de fútbol que habían sido intervenidos quirúrgicamente mediante artroscopia  por lesión de LCA desde 1986,signos y síntomas de artrosis postquirúrgicas.
Dichos profesionales realizan el seguimiento y estudio de aquellos, luego de catorce años observando cambios radiográficos en posición de pié en el 70% de los casos.
El objetivo era comparar los cambios degenerativos en pacientes operados versus  los tratados incruentamente.
Kellgren-Lawrence determinan mediante una tabla con deterioros en tres grados como lo hicimos nosotros y los promedios tuvieron gran similitud en las imágenes.

Tratamiento

De los 20 casos con artrosis postmeniscectomías presentadas en delanteros, 9 fueron reoperados por nosostros., con técnica de Magnuson.
Por otra parte a tres punteros y dos delanteros centro, les extirpamos Backer presentada como única secuela postquirúrgica é indolora.

Comentario Final

La artosis postmeniscectomía existe indiscutiblemente, pero NO es invalidante para el deporte ya que los jugadores examinados continuaban con la práctica activa en sus distintos clubes ó bien lo hacian en calidad de directores técnicos.
Por otra parte el futbolista profesional permanece aproximadamente en actividad entre 15 a 20 años considerados su vida útil en este deporte tan competitivo.
Cuando ocurre la lesión el futbolista necesita la reparación quirúrgica pués un flaco favor se le hará tratándolo incruentamente con la finalidad de evitar artrosis futuras.
Según cálculos estimativos la misma se hace frecuente en el 70% de los casos a los 6 u 8 años del acto quirúrgico pero precisamente, ese período de tiempo es el que tiene adjudicado el jugador para consolidarse en su carrera profesional.

 

EL FÚTBOL ES PARA ALGUNOS

Sin ánimo de discriminar y digo esto para estar al dia,- dado que en mi etapa de adolescente no esistía el término discriminar,- el jugar al fútbol no era para todos y de médico lo comprobé.
Es decir, juega, jugó y jugará cualquier deportista hombre ó mujer con intensiones de obtener el balón. Luego, la ductilidad por encontrarlo y tratarlo es sólo para elegidos, sorry al resto. Ni hablar de empardar con Diego pués el está fuera de concurso ó comparaciones.
La movilidad articular que poseen nuestros miembros superiores parte de la estructura articular del hombro, constituído sin entrar en detalles finos por una carilla articular casi plana ofrecida por el omóplato ó escápula ó paleta según doña Rosa, la que le ofrece a la cabeza del húmero ó hueso del brazo, cuya carilla articular es convexa en forma de semiesfera. Estas dos carillas ariculares una plana y otra convexa estan unidas entre si, por una capsula sinovial y músculos, los que formarán el manguito rotador tan de moda en los tiempos que corren, debido a la Resonancia Magnética.
Dado que todo cuerpo convexo sobre otro plano, patinará como chorizo en fuente de losa,
el hombro constutído por dichas dos formaciones contará con toda la amplitud de movimiento que Dios le dio al humano, para realizar sus tareas cotidianas.
El deporte fué posterior a la Creación y sin embargo aprovechó la posibilidad ofrecida. Luego todos los deportes son manuales y el único jugado exclusivamente con los miembros inferiores es el fútbol.
De ello también se desprenderá, que todo deporte manual SE APRENDE en cambio para el fútbol SE NACE, nuevamente sorry.
La explicación es anatomía pura dado que así como dijimos que la articulación del hombro es muy móvil, la de la cadera para el miembro inferior no lo es tanto. Ello responde a que dicha articulación está compuesta por una verdadera cavidad ósea cóncava é inextensible perteneciente a la pelvis, frente a una convexidad semiesférica aportada por la cabeza del fémur a la cual contiene, aproximadamente en un 30% según Testut. Lo suficiente para limitar los movimientos en todo el recorrido de la cabeza femoral.
En esto Dios pensó, que sólo eran nuestros miembros inferiores para caminar ó correr escapando de los dinosaurios y no para gambetear al adversario evitando el foul violento desde atras ó tratar al balón con la fineza requerida en estos tiempos, dado que  por tener la redonda tantas caras, es más difícil de mantener junto a uno, que a  piba de 18 que asumió como reina de la belleza.
Conclusión, podemos aprender, perfeccionar y destacarnos en cualquier deporte jugado con miembros superiores. En cambio para el fútbol, sólo los nacidos para tal fin tendrán el privilegio de jugarlo en el buen sentido de la palabra. El resto se ubicará en el torneo del barrio , en los intercountries ó en el tradicional solteros contra casados, lo que no es poco.

LESIONES EN EL GOLF :  CERVICOBRAQUIALGIA

Dado que este deporte nos permitirá si así Dios lo permite, jugar hasta los 105 años, también es bueno aclarar que presentaremos en el largo peregrinar por los campos de golf, algunos achaques ó padecimientos fruto de la suma de gestos repetidos.
La Cervicobraquialgia ó dolor cervical con irradiación al plexo braquial es una de aquellas patologías de las que hablábamos.
El movimiento en rotación hacia atrás y abajo del tronco manteniendo la cabeza erguida, hará que la clavícula derecha se acerque a la primera costilla y la comprima. Por el mismo mecanismo hará lo mismo con la arteria subclavia y el plexo braquial. Luego, los musculos escalenos que se insertan en la clavícula, también ejercerán compresión durante el movimiento hacia atrás y abajo del hombro, especialmente en el momento de descargar el golpe con los brazos en extensión.
Dado así el movimiento en forma reiterada a traves de los años de driving y competiciones, puede generarse un tipo de cervicobraquialgia la que será  clasificada dentro de los síndromes  compresivos de la fosa supraclavicular.
Es dable distinguir este tipo de patología del resto de las cervicobraquialgias pués los dolores referidos al brazo, antebrazo y mano pueden ocurrir como parte de un trastorno visceral, vesicular ó cardiológico, como así tambien por trastornos puros de la columna cervical, discopatías, artrosis, tumores intra y extradurales ó bien lesiones del manguito rotador del hombro, patrimonio de los años cincuenta y sesenta del deportista profesional ó amateur.
A favor tiene que no se agrava y puede seguir jugando, en contra que si repite deberá consultar un traumatólogo, en cuyo caso deberá encontrar alguno que no le impida jugar estando presente su mujer durante la consulta.

LESIONES MUSCULARES

Cualquier músculo puede sufrir lesiones durante el acto deportivo y estas pueden ser definidas como:” Contracturas- Distensiones ó Desgarros propiamente dichos”.
Dentro del rubro deportistas amateur así como también profesional, indica ello una franja etaria determinada y las diferencia de aquellas, consideradas patrimonio de los años vividos ó producto de enfermedades generadoras de lesiones por deterioros ó deficiencias nutricionales  y por toxemias de origen metabólico y tumorales.
Luego de clasificarlas en heridas patrimonio de la actividad física podemos agregar en generalidades que se observa su aparición con mayor frecuencia, en el desarrolllo de una competición ó durante la práctica semanal cuya causa sería la suma de gestos repetidos.
Sabemos que existen métodos de entrenamiento fraccionados bajo control cronométrico con tiempos de reposo limitados . Ello genera sobrecarga de esfuerzo muscular y depende del cuidado personal de cada deportista  y su nutrición, el resultado post esfuerzos dado que estan expuestas las fibras musculares a múltiples episodios de distensiones ó máximas elongaciones  repetitivas, siendo sus inserciones óseas ó tendinosas las que tanto lo padecen.
El biotipo del deportista parece intervenir en cierta medida ó sea que el brevilíneo está más expuesto a la lesión que el longilíneo. Luego las mujeres por tonicidad muscular ó mayor laxitud genética, presentan menos lesiones de  este tipo que nos ocupa.

CONTRACTURA MUSCULAR O ESPASMO MUSCULAR

Así denominado se aplica a las fibras musculares y/o grupos musculares que en variadas situaciones determinan un espasmo doloroso ó contractura como síntoma, dado que es lo que siente el deportista en un momento determinado durante el juego. Es definido por aquel, como una fuerza compresiva localizada la cual genera dolor y limitación. Y es corroborado por nosostros, como la antesala al desgarro si continua en el esfuerzo.
La etiología es diversa y vá desde la intoxicación con ácido láctico dada la acumulación en los tejidos al finalizar el partido. Así se comprueba que nunca en sujetos bien entrenados ocurre una contractura muscular por ácido láctico al comienzo de la competencia, siempre será en los últimos instantes.
Hemos comprobado desde ya que el ác.láctico genera vasoconstricción y por ello el espasmo doloroso. Luego en el deporte de alta competencia se suman elementos importantes como el efecto vasoconstrictor del stres ó el traumatismo directo observado en el impacto de la rodilla contra la cara externa del muslo, reconocida dicha acción como “la paralítica”.
Durante varios años de experiencia vivida en fútbol profesional hemos podido catalogar a la lesión muscular como la lesión del debut. Muchos la padecieron y concuerda con la teoría del stres. Sin ir más lejos y por ser el episodio conocido por todos, Diego Maradona se desgarra en su debut en Boca año 1981 estando yo presente.Ocurrió justo luego de una semana de arduas negociaciones para su incorporación, hecho éste que indudablemente lo afectó anímicamente, considerando la importancia del partido por el cual se presentaba en sociedad, con la camiseta azul y oro.
Traumatológicamente será entonces la contractura un espasmo fibrilar por fatiga ó traumatismo contuso romo, cuya evolución  hasta el alta vá desde  7 a 10 dias.

DISTENSIÓN

En este rubro se encuentran las elongaciones fibrilares de un grupo muscular, realizadas más allá de lo que su anatomía tiene previsto. Dicha elongación forzada durante el transcurso de una acción y en  máxima extensión de las fibras musculares, genera dolor aún sin llegar a la lesión de alguna de aquellas.
Sabido es que un grupo muscular tiene dos puntos de anclaje ó enthesos ó inserciones óseas. A partir de allí el músculo se elonga y contrae en los movimientos de todos los dias.
Ese huso muscular cuando se  activa lo hace a expensas de sus dos inserciones logrando su máxima extensión, si la solicitud de movimiento excediera el recorrido anatómico permitido, puede causar dolor é impotencia funcional, conocido este síntoma como distensión post esfuerzo. Si aún sigue más allá dicha exigencia de movimiento, puede generarse la lesión muscular. En este caso estaríamos en presencia de un desgarro que implica a una ó varias fibras.
La evolución de dicha lesión se considera estadísticamente favorable, dentro de los primeros quince dias. Ello le permite al deportista  reaparecer corroborando previamente, con ecografias negativas.

DESGARROS

Puede ocasionarse sin contractura ó distensión previa, dada la magnitud del esfuerzo al cual fue sometido el músculo en cuestión.
Tanto el cuidado del deportista ó entrenamiento invisible, como la profilaxis a cargo de médicos, preparadores físicos y técnicos en cuanto al volúmen del trabajo diario, hará que disminuya la posibilidad de  lesión muscular.
No importa la cantidad de miofibrillas lesionadas en el episodio de desgarro para determinar fehacientemente el diagnóstico, en cambio si interesa dicha cantidad en controles ecográficos en cuanto al pronóstico, que asegura los tiempos de rehabilitación y reaparición en los campos de juego.
Generalmente a mayor grado de lesión fibrilar mayor será el tiempo de rehabilitación .
La ecografía y aún  más la resonancia magnética, colaboraron  mucho en cuanto al ritmo de las evoluciones de esta patología, dado que previo a dichos estudios el desarrollo del tratamiento y el alta, eran determinados por la semiología y la experiencia personal de cada traumatólogo tratante. 
Actualmente la prolija semiología es corroborada mediante los distintos estudios por imágenes, ello asegura un diagnóstico precoz y su inmediata rehabilitación. Tal es así que la importante estadística de desgarros musculares resueltos quirúrgicamente  en los años 70, fué declinando tanto que es muy difícil hoy hablar de actos quirúrgicos en patologías musculares.  Solo queda reservado para aquellas adherencias por secuelas de fibrosis crónicas las que generan dolor especialmente al shotear.
Los tratamientos siempre han sido fisiokinésicos con una evolución promedio para el juego, entre 21 y 30 dias desde el dia de la lesión.

MENSAJE AL MEDICO ESPECIALISTA

“El hueso crece y se moldea dia a dia, por ello es nuestro soporte a través de los años.
Lo mismo le ocurre al lector de todos los dias un rato, la lectura le proveerá crecimiento y moldeado seguro”
El autor de obras de especialidades, en éste caso médicas, inicia el trabajo pensando que to davía existen aquellos lectores de todos  los dias un rato, como lo hemos sido los de nuestra generación. Ningún contemporáneo nuestro, olvidará al amigo librero que mensualmente recorría los pasillos del hospital justo eldia que cobrábamos el sueldo. La cobranza de su sempiterna cuota mensual nos acreditaba a poblar la biblioteca con las últimas literaturas de la especialidad y porqué no de otras,en consulta.
Hoy aquel librero amigo no puede dar el libro a pagar como se  podía. La financiación se transfomó en riesgoza y por ende estricta. Luego en estos dias que corren ó vuelan, y con l os libros bajo el brazo cuál axila ilustrada, falta el tiempo necesario para quitárselo a la diversidad de ocupaciones del dia.

Posiblemente a los actuales estudiantes y aún a aquellos con pocos años de graduados, no les alcanze con sólo todos los dias un rato. Dado que la población médica creció notablemente y son muchos en la línea de partida.
Entonces creemos que muchas horas más deberán utilizar, para acercarse a la abundante información que ofrecen los editores del mundo entero.

Sin embargo, si se calculara que un médico especialista que deseara estar actualizado debería leer todos los dias un promedio de 60 a 80 hs, como dijo el Dr Carlos Firpo en su oportunidad, superaría esto toda posibilidad práctica y estaríamos atascados.
Estar inmersos en la informática también les aportará conocimientos y entretenimiento pués la pantalla actúa como imán. Pero humildemente expreso que el libro y las revistas sacan de nosotros mismos el afán creativo, subrayando y acoplando sobre los diversos textos, conceptos escuchados  ó experimentados en la práctica diaria que enriquecen lo leído. Es en  el momento del epílogo, que nos podamos considerar con todo respeto, verdaderos coautores, imprimiéndole al original nuestro ritmo y estilo.
Un libro de Ortopedia y Traumatología debe ser como novio primerizo. No puede estar sin la novia al lado. Dicha novia es el Testut.
Además nuestra especialidad tiene que ver con el dibujo, ya que es útil dibujar en la historia clinica lo que se llevó a cabo en el acto quirúrgico.

Por otra parte dá manualidad, como ejercer tareas de carpintería en el hogar.
De igual manera, el manejo del dibujo servirá en la formación de cartabones sobre   radiografías, ejemplos típicos en cadera ó rodilla a operar.

Nuestra especialidad tiene dificultad en encontrar límites precisos con algunas patologías neurológicas, especialmente en la anamnesis y en cuanto a su etiopatogenia. Cuando interviene el traumatólogo y cuanto es del neurólogo, ó de ambos, por lo tanto siempre  contar con un buen texto de Neurología en un estante cercano.

Será casi imprescindible formar parte de nuestra AAOT ,concurrir a las reuniones de los martes y leer la Revista que siempre aporta trabajos, cuyos autores mantienen enhiesta la fé en el ávido lector de todos los dias un rato.
Como dijo el Prof. Dr. José Manuel del Sel ya Demócrates, médico griego que vivió en Roma en el primer siglo de la era Cristiana, había escrito libros de Medicina en verso, con la finalidad de facilitar su memoria y recordar los conceptos. En busca de ello es que nunca morirán las reglas nemotécnicas heredadas ó conformadas según necesidad.
Por último los invito a recordar frente a los modernos y profusos exámenes complementarios, una regla de oro en la Medicina,:” el que no sabe lo que busca no entiende lo que encuentra”, de allí que la Semiología deba reinar en nuestros consultorios y los exámenes complementarios sirvan para corroborar.

LESIONES EN LA DANZA

Osteocondritis disecante del primer metatarsiano
 
En el adolescente bailarín de ballet, una muy poco frecuente lesión en el primer rayo metatarsiano del pié, es causa de limitación y dolor.
No por lo infrecuente, debemos pasarla por alto dado lo incapacitante para aquel bailarín todavía en la etapa de capacitación en cualquier estudio de danza, pensando en dedicarse a la misma profesionalmente ó no.

La osteocondritis del primer rayo ocurre por la suma de gestos repetidos durante la posición “a las puntas” ó a las medias puntas.
Sabido es que el niño ó niña que se inicia debe trabajar y acondicionar sus pies al trabajo exigente de la danza. En el caso de las niñas, ello le llevará aproximadamente tres años ántes de subirse a las puntas por primera vez. De esta manera sin apresuramientos, la joven logrará un buen pié y una punta fuerte y sana.

Por otra parte la osteocondritis disecante de la cabeza del primer rayo, será parte del hallux rígido del adulto ó específicamente su comienzo.
Esta entidad fue descripta en 1887 por Cotteril.A través de los años ya en los adultos tendrá únicamente resolución quirúrgica por lo dolorosa e incapacitante, especialmente en la mujer  la cuál verá limitado el uso del calzado con tacos altos.

Subirse a las puntas repetidamente puede ocasionar un traumatismo microtraumático en algunas niñas, luego dicho mecanismo de acción desencadenará la patología que describo.
El primer síntoma es el dolor repentino que aparece y desaparece periódicamente, hasta que llama la atención al portador su limitación a la máxima flexión dorsal del primer dedo, comparativamente con la del pié indoloro.

Luego el primer signo es la imágen radiográfica de una pequeña depresión en la cúpula de la cabeza del primer metatarsiano. Esta es sutil y fácilmente pasada por alto, dato importante que no debe ocurrir. Luego ante el dolor y la limitación de la niña durante la danza debemos corroborar dicho diagnóstico, mediante Tomografía Computada. Allí encontraremos el despegamiento en la zona ubicada entre el vértice de la cúpula y el borde dorsal de la superficie articular.

Es característico el dolor palpando el dorso de la metatarso falángica  así como la limitación de la flexión dorsal del hallux.
Al progresar la enfermedad aparece un osteofito en el borde articular de la cabeza metatarsiana lo que constituye un escollo mecánico para la máxima flexión dorsal del dedo con respecto al metatarso.
 
Tratamiento:
  
Al principio y en la adolescencia el tratamiento debe ser incruento modificando el apoyo de las cabezas metatarsales con plantillas durante las horas fuera de la danza.En cambio mientras realizan las clases , sólo utilizarán fajas metatarsales confeccionadas con tela adhesiva, evitando de este modo el apoyo directo sobre la cabeza del primer rayo en el impacto generado por la media punta y punta.

Hemos utilizado aplicaciones de laser puntual en la zona de dolor y ejercicios pasivos movilizadores y suaves de la articulación, magneto crio y por una única vez al principio,. realizamos alguna infiltración en la interlínea externa de la metatarso falángica. Sabemos que las condritis no admiten al corticoide luego entonces sólo por única vez se intentará con él, lograr una mayor movilidad de la flexo-extensión del hallux.

Con los años si el conflicto limitante doloroso no se ha superado hemos realizado queilectomías resecando los bordes óseos redundantes de la falange proximal y los osteofitos dorsales de la cabeza del metatarsiano en forma generosa hasta observar en forma pasiva, una dorsiflexión de 60 a 70 grados.